Витальные функции

Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции – функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Оценка сердечной деятельности. основные параметры – частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:

ü пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии сердечными сокращениями)

ü визуально (определение видимых колебаний грудной клетки)

ü аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).

ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин – примерно на 10 % выше – от 65 до 90 ударов в минуту. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией. уменьшение – брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

В норме сердечные сокращения ритмичны. Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу. Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлиненная пауза («компенсаторная пауза») называется экстрасистолой. Экстрасистолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.

Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.

Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течении сердечного цикла. Помимо артериального, пульс бывает также венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте и сонных артериях. Определяется в течении всей жизни, отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его наличие зависит от разных условий, например, от артериального давления. При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже, периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.

Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. фото Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:

симметричность пульса: пульс определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или сдавлении сосуда извне (например, опухолью)

ритм :как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен.

частота. в норме равна ЧСС. в первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий частоты пульса от ЧСС. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией. уменьшение частоты – брадисфигмией .

наполнение. степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном, или даже пустом пульсе.

напряжение. сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении, или мягком пульсе, если же это не удается – говорят о напряжённом, или твёрдом пульсе. Напряженный пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления.

высота (величина). характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности.

скорость (форма). характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы – при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.

При исследовании центрального пульса, необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и к неприятным последствиям.

Витальные функции
Главная | О нас | Обратная связь

Оценка витальных функций

К жизненно важным функциям относятся прежде всего дыхание и кровообращение.

Оценивают проходимость дыхательных путей, характеристики дыхания, пульса и АД. Результаты такой оценки крайне важны для про ведения своевременной коррекции выявленных нарушений .

• у больных в коме часто выявляют патологические типы дыхания. По варианту нарушения дыхания можно предположить локализацию, а иногда и характер патологического процесса.

— Дыхание Чейна-Стокса — серии постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания (амплитуда и частота дыхательных движений волнообразно нарастают и уменьшаются вплоть до появления паузы в дыхательных движениях).

Периоды гиперпноэ длиннее, чем периоды апноэ. Дыхание Чейна-Стокса свидетельствует о поражении гипоталамической (диэнцефальной) области или о двусторонней дисфункции полушарий головного мозга. Наблюдают при метаболических расстройствах, быстром возрастании внутричерепного давления, соматических заболеваниях (например, при тяжёлой сердечной недостаточности) .

— Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов.

— Дыхание Куссмауля — глубокое и шумное дыхание, характеризующееся ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Характерно для кетоацидотической, печёночной, уремической ком и других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом (лактат-ацидоз, отравление органическими кислотами) .

Гипервентиляция может возникать и при респираторном алкалозе (печёночная энцефалопатия, отравление салицилатами) или при гипоксемии. — Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция » «машинное дыхание «) — учащённое (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки; возникает при дисфункции моста мозга или среднего мозга и обычно служит неблагоприятным про гностическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы. Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливается лишь после исключения других её возможных причин, которые упоминались выше.

— Апнейстическое дыхание характеризуется удлинённым вдохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха » «инспираторный спазм» ) и имеет топическое значение, указывая на очаг в области моста мозга (например, при окклюзии базилярной артерии) .

— Кластерное дыхание: периоды учащённого неровного дыхания чередуются с периодами апноэ; может напоминать дыхание Чейна-Стокса, сочетаться с различными вариантами затруднения дыхания. Возникает при поражении верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста и служит угрожающим признаком. Один из вариантов — дыхание Биота: частые ровные дыхательные движения, разделённые периодами апноэ. Оно характерно для поражения моста мозга.

— Атактическое дыхание, характеризующееся неритмичным чередованием глубоких и поверхностных вдохов с паузами, возникает при поражении продолговатого мозга (дыхательного центра). При этом повышается чувствительность церебральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличение дозы которых легко вызывает остановку дыхания. Такое дыхание обычно является предтерминальным.

— Агональные вздохи — одиночные редкие, короткие и глубокие судорожные дыхательные движения на фоне апноэ; возникают при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания.

• Артериальное давление и пульс. Снижение АД может возникать не только вследствие патологических состояний, приведших к коме (внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда), но и вследствие угнетения функции продолговатого мозга (отравления алкоголем и барбитуратами). Артериальная гипертензия также может либо отражать процесс, приведший к коме, либо быть следствием дисфункции стволовых структур. Так, повышение внутричерепного давления приводит к повышению систолического и диастолического АД, при этом пульс обычно замедлен. Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

Оценка глубины комы

Наиболее известный быстрый количественный метод определения глубины комы — использование шкалы комы Глазго. В соответствии с этим подходом определение выраженности угнетения сознания основано на оценке реакций больного: открывания глаз, речевой реакции, двигательной реакции на боль (см. главу 25 «Нарушения сознания» ). Суммарная оценка п о шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже свидетельствует о наличии комы. Использование этой шкалы позволяет получить лишь предварительную оценку глубины расстройства сознания; более точное заключение выносят после неврологического осмотра.

• Лёгкая (1 степень) кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдёргиванием конечности в ответ на болевой раздражитель, рефлекторным ответом в виде чиханья при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом; мимическими реакциями на одноимённой стороне при перкуссии скуловой дуги. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное; возможна задержка мочи.

• Выраженная (2 степень) кома отличается полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и возникновением защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдают патологические типы дыхания, артериальную гипотензию и нарушения ритма сердца. Зрачки чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы ослаблены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены. В ыявляют хватательный и хоботковый рефлексы, симптом Бабинского.

• Глубокая (3 степень) кома характеризуется угасанием всех, в том числе и жизненно важных, рефлекторных актов. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и др.), слабость сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек). отсутствие двигательных реакций, мышечная гипотония. Глазные яблоки находятся в нейтральном положении, зрачки широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено.

Обследование пациентов в коматозном состоянии

Кома — наиболее глубокое угнетение сознания, при котором пациент не способен вступать в речевой контакт, выполнять команды, открывать глаза и координированно реагировать на болевые раздражители. Кома развивается при двустороннем диффузном поражении (анатомическом или метаболическом) коры и подкорки полушарий головного мозга, ствола мозга либо при сочетанных поражениях на этих уровнях.

Общие принципы обследования

При обследовании пациентов, находящихся в коматозном состоянии, целесообразно придерживаться следующих этапов.

1. Оценка витальных (жизненно важных) функций — дыхания и кровообращения. Определяют проходимость дыхательных путей, характер дыхания, наличие патологических типов дыхания; частоту, наполнение и ритм пульса; АД.

2. Оценка степени угнетения сознания (глубина комы).

3. Краткое выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов и скорости нарушения сознания.

4. Общий осмотр больного, при котором особое внимание следует обратить на признаки травмы (ссадины, кровоподтёки, припухлости и др.); кровотечение из ушей и носа; наличие периорбитальной гематомы; изменение цвета, влажности, температуры кожи; запах изо рта; температуру тела; любые другие симптомы острой патологии.

5. Краткий неврологический осмотр, при котором особое внимание фиксируют на стволовых рефлексах (реакции зрачков, положение и движения глазных яблок); позе, мышечном тонусе, глубоких рефлексах, патологических знаках, непроизвольной двигательной активности; симптомах раздражения мозговых оболочек.

Обследование больного в коматозном состоянии необходимо сочетать с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Оценка витальных функций

К жизненно важным функциям относятся прежде всего дыхание и кровообращение.

Оценивают проходимость дыхательных путей, характеристики дыхания, пульса и АД. Результаты такой оценки крайне важны для про ведения своевременной коррекции выявленных нарушений .

• у больных в коме часто выявляют патологические типы дыхания. По варианту нарушения дыхания можно предположить локализацию, а иногда и характер патологического процесса.

— Дыхание Чейна-Стокса — серии постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания (амплитуда и частота дыхательных движений волнообразно нарастают и уменьшаются вплоть до появления паузы в дыхательных движениях).

Периоды гиперпноэ длиннее, чем периоды апноэ. Дыхание Чейна-Стокса свидетельствует о поражении гипоталамической (диэнцефальной) области или о двусторонней дисфункции полушарий головного мозга. Наблюдают при метаболических расстройствах, быстром возрастании внутричерепного давления, соматических заболеваниях (например, при тяжёлой сердечной недостаточности) .

— Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов.

— Дыхание Куссмауля — глубокое и шумное дыхание, характеризующееся ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Характерно для кетоацидотической, печёночной, уремической ком и других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом (лактат-ацидоз, отравление органическими кислотами) .

Гипервентиляция может возникать и при респираторном алкалозе (печёночная энцефалопатия, отравление салицилатами) или при гипоксемии. — Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция » «машинное дыхание «) — учащённое (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки; возникает при дисфункции моста мозга или среднего мозга и обычно служит неблагоприятным про гностическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы. Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливается лишь после исключения других её возможных причин, которые упоминались выше.

— Апнейстическое дыхание характеризуется удлинённым вдохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха » «инспираторный спазм» ) и имеет топическое значение, указывая на очаг в области моста мозга (например, при окклюзии базилярной артерии) .

— Кластерное дыхание: периоды учащённого неровного дыхания чередуются с периодами апноэ; может напоминать дыхание Чейна-Стокса, сочетаться с различными вариантами затруднения дыхания. Возникает при поражении верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста и служит угрожающим признаком. Один из вариантов — дыхание Биота: частые ровные дыхательные движения, разделённые периодами апноэ. Оно характерно для поражения моста мозга.

— Атактическое дыхание, характеризующееся неритмичным чередованием глубоких и поверхностных вдохов с паузами, возникает при поражении продолговатого мозга (дыхательного центра). При этом повышается чувствительность церебральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличение дозы которых легко вызывает остановку дыхания. Такое дыхание обычно является предтерминальным.

— Агональные вздохи — одиночные редкие, короткие и глубокие судорожные дыхательные движения на фоне апноэ; возникают при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания.

• Артериальное давление и пульс. Снижение АД может возникать не только вследствие патологических состояний, приведших к коме (внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда), но и вследствие угнетения функции продолговатого мозга (отравления алкоголем и барбитуратами). Артериальная гипертензия также может либо отражать процесс, приведший к коме, либо быть следствием дисфункции стволовых структур. Так, повышение внутричерепного давления приводит к повышению систолического и диастолического АД, при этом пульс обычно замедлен. Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

Оценка глубины комы

Наиболее известный быстрый количественный метод определения глубины комы — использование шкалы комы Глазго. В соответствии с этим подходом определение выраженности угнетения сознания основано на оценке реакций больного: открывания глаз, речевой реакции, двигательной реакции на боль (см. главу 25 «Нарушения сознания» ). Суммарная оценка п о шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже свидетельствует о наличии комы. Использование этой шкалы позволяет получить лишь предварительную оценку глубины расстройства сознания; более точное заключение выносят после неврологического осмотра.

• Лёгкая (1 степень) кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдёргиванием конечности в ответ на болевой раздражитель, рефлекторным ответом в виде чиханья при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом; мимическими реакциями на одноимённой стороне при перкуссии скуловой дуги. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное; возможна задержка мочи.

• Выраженная (2 степень) кома отличается полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и возникновением защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдают патологические типы дыхания, артериальную гипотензию и нарушения ритма сердца. Зрачки чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы ослаблены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены. В ыявляют хватательный и хоботковый рефлексы, симптом Бабинского.

• Глубокая (3 степень) кома характеризуется угасанием всех, в том числе и жизненно важных, рефлекторных актов. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и др.), слабость сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек). отсутствие двигательных реакций, мышечная гипотония. Глазные яблоки находятся в нейтральном положении, зрачки широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено.

Выяснение обстоятельств развития комы

Выясняют у родственников или окружавших пациента людей сведения об обстоятельствах развития комы, о скорости нарушения сознания и заболеваниях, которыми страдал пациент. Эта информация важна для установления причины комы.

• Наличие в анамнезе инсульта, артериальной гипертензии, васкулитов или заболеваний сердца (могут свидетельствовать о сосудистой природе комы).

• У больного сахарным диабетом кома может быть следствием диабетического кетоацидоза (кетоацидотическая кома), гиперосмолярного некетогенного состояния (гиперосмолярная кома), лактат-ацидоза (гиперлактацидемическая кома), инсулининдуцированной гипогликемии (гипогликемическая кома).

• Кома у пациента с эпилепсией может быть результатом эпилептического статуса либо ЧМТ, полученной во время припадка.

• Указание на недавно полученную травму головы позволяет предположить такие причины комы, как ушиб головного мозга, внутримозговая гематома, диффузное аксональное повреждение.

• Указания на алкоголизм в анамнезе повышают вероятность алкогольной комы, печёночной комы, энцефалопатии Гайе-Вернике, а также позволяют заподозрить травму головы как одну из возможных причин комы.

• Кома может быть следствием передозировки инсулина, седативных и снотворных средств, антидепрессантов, нейролептиков, наркотиков, барбитуратов.

• При инфекциях возможны как метаболические (при менингитах, энцефалитах, сепсисе, нейросаркоидозе). так и структурные (при герпетическом энцефалите, абсцессе головного мозга с развитием дислокационного синдрома) причины комы.

Общий осмотр больного

Осмотр кожных покровов И слизистых оболочек, а также про водимое по общим правилам обследование грудной клетки, живота и конечностей направлены на выявление специфических для определённых ком проявлений.

• Необходимо тщательно осмотреть пациента на предмет наличия признаков травмы (кровотечения, кровоподтёки, гематомы, отёчность тканей). Так, признаками перелома основания черепа могут быть симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка). локальная болезненность, кровоизлияние в конъюнктиву и в окологлазничную клетчатку » «очки » ). кровотечение и ликворея из уха и носа.

• При оценке состояния кожи дифференциально-диагностическое значение имеют обнаруженные на ней «паучки», ссадины, венозный рисунок, уколы от инъекций; состояние тургора кожи, сухость её или влажность. Розовая или алая кожа характерна для отравления угарным газом и цианистыми соединениями, желтушная кожа — для заболеваний печени, желтовато-пепельный оттенок кожи с белесоватым оттенком на губах — для уремии, резкая бледность

— для анемии и внутреннего кровотечения, синюшная кожа с аспидносерым или чёрно-синим оттенком — для отравления метгемоглобинобразующими ядами, коричневая кожа — для отравления бромидами.

• Важна информация о состоянии склер, тонусе глазных яблок, температуре тела, цвете рвотных масс.

— Плотность глазных яблок определяют, надавливая на веки мякотью ногтевой фаланги указательного пальца. Снижение тургора кожи и плотности глазных яблок обнаруживают при уремии, хлорпении, пищевой токсикоинфекции, алиментарной дистрофии, гипергликемии, дегидратации организма любого генеза. Напротив, у получивших тяжёлую ЧМТ даже при резком снижении параметров гемодинамики плотность глазных яблок повышена, а возможность их смещения в глубину орбиты ограничена. Инъецированность склер наиболее часто наблюдают при субарахноидальном кровоизлиянии, эпилепсии, жировой эмболии мозговых сосудов, алкогольной интоксикации.

— Множественные белесоватые рубцы на боковых поверхностях языка со свежими прикусами образуются вследствие повторных судорожных припадков.

— Гипертермию наблюдают при менингитах, энцефалитах, септическом тромбозе мозговых синусов, тиреотоксикозе, пищевых токсикоинфекциях, пневмонии, дегидратации организма, отравлениях атропиноподобными препаратами и трициклическими антидепрессантами, внутричерепных гематомах с симптомами поражения ствола мозга и гипоталамуса. Гипотермия характерна для хлорпении, уремии, алиментарного истощения, недостаточности надпочечников, а также для отравлений барбитуратами, транквилизаторами.

Оценка неврологического статуса

Неврологическое исследование направлено на оценку общих двигательных реакций, стволовых рефлексов и на выявление симптомов раздражения мозговых оболочек.

Двигательная сфера

Оцениваем позу больного, мышечный тонус и глубокие рефлексы, спонтанную и провоцируемую двигательную активность .

— Если больной лежит в естественной позе, как при обычном сне, можно думать о неглубокой коме, что подтверждается сохранностью зевания и чиханья. Другие рефлекторные акты в виде кашля, глотания или икоты сохраняются и при более глубоком угнетении сознания.

— у больного в коме иногда наблюдают патологические позы, преимущественно флексорные или экстензорные. Иногда используют такие заимствованные из патофизиологии термины, как «декортикационная» и «децеребрационная ригидность». При декортикационной ригидности руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, кисти супинированы; ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах, ротированы внутрь, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза развивается вследствие утраты тормозных кортико-спинальных влияний и указывает на очаг поражения выше среднего мозга. При децеребрационной ригидности голова запрокинута назад (опистотонус), зубы стиснуты, руки разогнуты и ротированы кнутри, пальцы согнуты, ноги выпрямлены и ротированы кнутри, стопы находятся в положении подошвенного сгибания. При щипках кожи на туловище и конечностях вознкают защитные спинальные рефлексы, которые в ногах нередко имеют форму тройного сгибания (8 тазобедренном, коленном и голеностопном суставах). Децеребрационная ригидность указывает на поражение верхнего отдела ствола мозга на уровне между красными и вестибулярными ядрами с утратой центральных ингибирующих влияний на периферические мотонейроны с растормаживанием нисходящих вестибулярных тонических импульсов. Декортикационная поза по сравнению с децеребрационной свидетельствует о более ростральной локализации очага поражения и более благоприятном прогнозе, тем не менее достоверно судить о локализации очага поражения лишь по позе пациента нельзя.

— Диагностическое значение могут иметь асимметрия положения конечностей, необычная поза отдельных частей тела. Так, у больного гемиплегией, развившейся вследствие поражения внутренней капсулы и узлов основания головного мозга, тонус мышц в поражённых конечностях в острый период заболевания снижен. Если такой больной находится в коме, то его стопа на стороне паралича ротирована кнаружи (симптом Боголепова). Фиксированное отклонение головы кзади и в сторону часто отмечается у больных с опухолями задней черепной ямки. Поза с запрокинутой головой и изогнутой спиной нередко бывает признаком раздражения мозговых оболочек (при субарахноидальном кровоизлиянии, менингите). Приведение ног к животу наблюдают у многих больных с уремической комой.

• Мышечный тонус и спонтанная двигательная активность

— Повторяющиеся подёргивания мышц лица, пальцев рук и/или стопы могут быть единственным проявлением эпилептического припадка. Развёрнутые эпилептические припадки не имеют топико-диагностического значения, однако свидетельствуют о сохранности корково-мышечного пути.

— Мультифокальные миоклонические приступы часто являются признаком метаболического поражения мозга (азотемия, отравление лекарственными препаратами) или поздней стадии болезни Крейтцфельда-Якоба. Астериксис также указывает на метаболическую энцефалопатию (при уремии, печёночной недостаточности) .

— Сохранность сложных рефлекторных актов, таких, как защитные движения и другие целенаправленные действия (типа почёсывания носа в ответ на щекотание ноздри), указывает на сохранность пирамидной системы с соответствующей стороны. Отсутствие автоматизированных движений в одних конечностях у коматозного больного указывает на паралич этой стороны.

— Горметонические судороги (приступы повышения мышечного тонуса, обычно в парализованных конечностях и следующие друг за другом с короткими паузами) наблюдают при кровоизлиянии в желудочки мозга.

Продолжительность таких тонических спазмов колеблется от нескольких секунд до нескольких минут. Как правило, пароксизмальное повышение тонуса в руке охватывает при водящие мышцы плеча и пронаторы предплечья, а в ногах -приводящие мышцы бедра и разгибатели голени .

• Инициированная двигательная активность — движения, возникающие рефлекторно в ответ на внешнюю стимуляцию (уколы, щипки, поглаживания).

— Когда болевой раздражитель вызывает целенаправленное отведение конечности без её выраженного сгибания, можно думать о сохранности корковомышечного пути к этой конечности. Если аналогичное целенаправленное отведение возникает во всех конечностях при их болевой стимуляции, то двигательные нарушения у больного минимальны. Таким образом, отведение конечности — признак относительной сохранности двигательной системы. Напротив, если в ответ на раздражение конечностей больной в состоянии комы принимает стереотипные позы, это свидетельствует о тяжёлом двустороннем поражении пирамидных систем.

— Выявление хватательного рефлекса при раздражении ладонной поверхности кисти указывает на поражение противоположной лобной доли.

— Феномен против одержания с возникновением сопротивления пассивным движениям конечностей характерен для диффузного поражения передних отделов мозга вследствие метаболического, сосудистого либо атрофического патологического процесса.

— Нормальный мышечный тонус и сохранность глубоких рефлексов свидетельствуют об интактности коры и кортико-спинального тракта. Асимметрию мышечного тонуса и рефлексов наблюдают при супратенториальной локализации поражения; она не характерна для метаболической комы. Симметричное снижение мышечного тонуса и угнетение глубоких рефлексов типичны для метаболической комы. Меняющийся мышечный тонус и рефлексы обычно наблюдают при эпилептических припадках и при психиатрической патологии.

Стволовые рефлексы играют важную роль в оценке мозговой комы и отражают степень сохранности ядер ЧН (в то время как глубокие рефлексы в конечностях являются спинномозговыми рефлексами, поэтому их диагностическая значимость у пациентов в коме ограничена). Нарушение стволовых рефлексов с большой вероятностью свидетельствует о том, что угнетение сознания связано с дисфункцией восходящей активизирующей системы ретикулярной формации ствола мозга. Напротив, сохранность стволовых рефлексов указывает на интактность стволовых структур (кома, скорее всего, связана с обширным двусторонним поражением полушарий головного мозга). Для оценки функции ствола мозга прежде всего исследуют реакции зрачков, корнеальный рефлекс и движения глазных яблок .

• Оценивают размеры и форму зрачков, их прямую и содружественную реакции на свет.

— Одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет у больного в коме (зрачок Хатчинсона) чаще всего свидетельствует о сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториального вклинения, особенно если расширение зрачка сочетается с отклонением глазного яблока вниз и кнаружи. Реже расширенный и не реагирующий на свет зрачок наблюдают при поражении или сдавлении самого среднего мозга.

— Билатеральные точечные зрачки со слабой реакцией на свет (для оценки зрачковых реакций в этом случае используют увеличительное стекло) свидетельствуют о поражении покрышки моста мозга с проходящими в этой области нисходящими симпатическими путями (утрачивается симпатическая иннервация зрачков и начинает преобладать пара симпатическая, так как ядра Эдингера-Вестфаля остаются сохранными).

— Билатеральный фиксированный мидриаз (широкие ареактивные зрачки диаметром 4-6 мм) наблюдают при грубом поражении среднего мозга с разрушением парасимпатических ядер глазодвигательного нерва, а также при ботулизме и отравлении атропином, кокаином, грибами.

— Реакция зрачков на свет может служить под сказкой при определении причины комы. При метаболических нарушениях реакции зрачков на свет у больного в коме чаще всего долго сохраняется, даже при отсутствии всех других неврологических реакций (за исключением гипоксической энцефалопатии и отравления антихолинергическими препаратами), в то время как при очаговых поражениях головного мозга они рано исчезают. Например, у больных с ЧМТ ослабленная реакция зрачков на свет наблюдается почти всегда и не свидетельствует о плохом прогнозе.

— Сохранность зрачковых реакций является признаком целостности среднего мозга. Равные по величине и реагирующие на свет зрачки указывают на токсическую/метаболическую природу комы, за некоторыми исключениями. Метаболическими причинами фиксированного мидриаза служат гипоксическая энцефалопатия и отравление холинолитиками (атропином) или токсином ботулизма. Отравление наркотиками, а также применение наркотических анальгетиков или пилокарпина вызывает сужение зрачков (миоз) со слабой реакцией на свет, которую иногда можно обнаружить лишь при использовании увеличительного стекла .

• Обращают внимание на сомкнутось век (то есть на сохранность связей между V и VII парами ЧН) и на симметричность корнеальных рефлексов. Для роговичных рефлексов характерна иная закономерность, чем в отношении зрачковых реакций на свет: при отравлении препаратами, угнетающими ЦНС, роговичный рефлекс снижается или исчезает довольно рано, в то время как при коме, обусловленной ЧМТ, напротив, исчезновение роговичного рефлекса свидетельствует о тяжести повреждения и является неблагоприятным про гностическим признаком. Таким образом, сохранность зрачковых реакций у больного в глубокой коме при отсутствии у него роговичных рефлексов и движений глаз позволяет заподозрить метаболическое нарушение (например, гипогликемию) или отравление лекарственными. средствами (в частности, барбитуратами) .

• Оценка положения и движений глазных яблок. При поднимании век больного, находящегося в коме, они медленно опускаются. При неполном смыкании век на одной стороне можно предположить поражение лицевого нерва (ядерное поражение на данной стороне или надъядерное на противоположной). Если больной не в коме, а в истерическом припадке, то при пассивном открывании глаз испытывают сопротивление. Сохранность моргания у больного в коме свидетельствует о функционировании ретикулярной формации моста мозга.

После открывания век оценивают положение глазных яблок и спонтанные движения глаз. У здоровых людей в бодрствующем состоянии оси глазных яблок расположены параллельно, а в дремотном состоянии возникает отклонение глазных яблок. у больных в коме глазные яблоки могут занимать положение по средней линии, быть дивергированными по горизонтальной или вертикальной оси либо отведёнными вверх/вниз или в сторону.

— Стойкое содружественное отведение глазных яблок в сторону может указывать на поражение ипсилатерального полушария или контралатеральной области моста мозга. При разрушении лобной доли большого полушария головного мозга (лобный центр горизонтального взора) глазные яблоки «смотрят» в сторону очага поражения, «отворачиваясь» от парализованных конечностей. Рефлекторные движения глазных яблок сохранены (то есть девиацию глазных яблок при поражении лобной доли можно преодолеть с помощью резкого поворота головы — феномен «кукольных глаз» сохранён).

При поражениях центра горизонтального взора в по крышке моста мозга глаза, наоборот, «отворачиваются» от очага и «смотрят» на парализованные конечности. Преодолеть девиацию глазных яблок при помощи поворота головы не удаётся в связи с угнетением вестибулоокулярного рефлекса (феномен «кукольных глаз» отсутствует). Существует лишь одно исключение из правила, утверждающего, что при супратенториальных поражениях происходит отклонение глаз в сторону очага деструкции: при кровоизлиянии в медиальные отделы таламуса может возникнуть «Heпpaвильная » девиация взгляда — глаза «отворачиваются» от поражённого таламуса и «смотрят» на парализованные конечности.

— Девиация глазных яблок книзу в сочетании с нарушением их конвергенции наблюдается при поражении таламуса или претектальной области среднего мозга. Может сочетаться с ареактивностью зрачков (синдром Парино). Обычно возникает при метаболической коме (особенно при отравлении барбитуратами) .

— Дивергенция глазных яблок по вертикальной или горизонтальной оси либо отведение обоих глазных яблок вверх/вниз или в сторону, как правило, указывает на очаговое поражение головного мозга.

— Отклонение одного глазного яблока кнутри возникает при параличе латеральной прямой мышцы глаза и свидетельствует о поражении отводящего нерва (вероятнее всего, в области его ядра в мосту мозга). Отклонение обоих глазных яблок кнутри развивается вследствие двустороннего поражения отводящих нервов как симптом на протяжении при внутричерепной гипертензии. Отклонение одного глазного яблока кнаружи указывает на поражение медиальной прямой мышцы глаза при недостаточности функции ядра глазодвигательного нерва.

— Расхождение глазных яблок по вертикали с отклонением глазного яблока на стороне поражения книзу и кнутри, а на противоположной стороне — кверху и кнаружи (симптом Гертвига-Мажанди) характерно для нарушения вестибулярных связей с медиальным продольным пучком. Данный симптом наблюдают при опухолях задней черепной ямки или при расстройствах кровообращения в области мозгового ствола и мозжечка, а также при локализации опухоли в полушариях мозжечка с давлением на крышу среднего мозга.

— Постоянная тоническая девиация глазных яблок вниз (феномен заходящего солнца) чаще всего возникает при гидроцефалии с расширением III желудочка.

— Спонтанные движения глазных яблок. «Плавающие» движения глазных яблок в горизонтальном направлении иногда наблюдают при лёгкой коме; особого значения для топической диагностики они не имеют. Их появление свидетельствует о сохранности стволовых структур (ядер III пары ЧН и медиального продольного пучка). Обычный нистагм для больных в коме не характерен, поскольку при коме нарушается необходимое для его развития взаимодействие между кохлеовестибулярным аппаратом ствола (формирование медленной фазы нистагма) и большими полушариями головного мозга (формирование быстрой фазы нистагма) и отсутствует произвольная фиксация взгляда.

— Рефлекторные движения глазных яблок (окулоцефалический или вестибулоокулярный рефлекс) опосредованы путями, идущими через ствол мозга, поэтому угнетение этих реакций свидетельствует о поражении стволовых структур. Рефлекторные движения глазных яблок вызывают пробой «кукольных глаз» и реже — холодовой пробой (введение в наружный слуховой проход холодной воды).

Менингеальные симптомы (в частности, ригидность затылочных мышц) могут быть признаком менингита, травмы мозга или субарахноидального кровоизлияния. Их не следует проверять при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.

Автор: Неврология. Национальное руководство. Ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт 2009 г

Будко О.А. ( г.Москва )

В итальные функции индивида – взаимодействие с определёнными объектами внешнего мира и, соответственно, потребность в определённых вещах и способах взаимодействия с миром. Витальные функции человека – совокупность основных детерминирующих факторов его поведения.Все витальные функции являются фундаментальными потребностями индивида. В этом смысле они оказываются генеральными его характеристиками, т.е. чертами его как личности и как организма.

О сновные витальные функции могут быть сведены к четырём классам (В.Ф.Сержантов):

  • 1) индивидульно-органические;
  • 2) родовые (сексуальная потребность и родительский инстинкт);
  • 3) когнитовно-праксеологические (познания и деятельности);
  • 4) социабельные функции (потребность общения, сочувствие, альтруизм, чувство справедливости и сострадания, чувство милосердия). Каждая из функций всех четырёх классов имеет свои биологические основания, представляет собой интегративные векторы жизнедеятельности индивида, которая всегда есть результат его онтогенетически развивающейся структуры, генетически детерминированной и, вместе с тем, обусловленной средой жизни.

    П ервые два класса можно назвать общебиологическими (общевитальными), третий и четвёртый представляют собой специфические человеческие (антропологические) функции. Потребность, деятельность, сознание – главнейшие феномены, которые мы не может оторвать друг от друга, если желаем понять природу человека. Надёжность и оптимальность живых систем предполагает устойчивость элементарных образований в сочетании с огромной изменчивостью их комбинаций, составляющих всё более сложные структуры.

    К ачественная определённость характеризуется границами нормального функционирования, а в живых системах – нормой жизнедеятельности. Нормальная живая система та, которая способна к функциональному оптимуму. Норму можно рассматривать как меру жизнедеятельности организма в данных конкретных условиях среды, интервал, в пределах которого количественные изменения колебаний в физиологических процессах способны удерживать основные жизненные константы на уровне функционального оптимума. Норма – это интервал, в пределах которого организм не переходит на патологический уровень саморегуляции. Закон реактивности биологических систем направлен на сохранение целостности живого и ограничивает процессы движения определёнными рамками, оптимальными пределами, в которых реакции на внутренние и внешние раздражения направлены на самосохранение целостной природы живой системы. Это достигается с помощью механизмов гомеостазиса – гомеостатической детерминации.

    Э волюция реактивности иммунологических систем (Сиротинин Н.Н.) показывает, что наиболее раннее проявление реактивности в форме фагоцитоза и первичного распознавания «своё-не своё» наблюдается у простейших и сохраняется на протяжение всего эволюционного процесса; выработка антител, аллергические реакции, отторжение трансплантата прослеживается от беспозвоночных; способность к выработке Т- и В-популяций лимфоцитов появляется только у высших позвоночных. В основе закономерных связей, выражающих реактивность как системное свойство живых систем, лежат законы саморегуляции – закономерности прямых и обратных связей. На основе механизмов саморегуляции устанавливаются отношения интеграции между различными уровнями организации живых систем, начиная с молекулярного, клеточного, тканевого, органного, системного и кончая организменным (и даже надорганизменным). В конце XIX-начале XX вв. особое развитие получило функциональное направление достигшее своего высшего развития в теории нервизма (И.М.Сеченов, С.П.Боткин, И.П.Павлов). Дальнейшее развитие этого направления привело к созданию теории кортико-висцеральной патологии ( К.М.Быков, И.Т.Курцин), концепции трофической иннервации и стандартных дистрофий (А.Д.Сперанский).

    Б ольшой интерес представляют взгляды Г.Н.Крыжановского (1980): нейропатологические синдромы, в основе которых лежат гиперактивные детерминантные структуры, не представляют собой обычную очаговую патологию нервной системы, а являются выражением системной патологии, хотя ведущую патогенетическую роль здесь играет одна гиперактивная структура или, точнее, комплекс патогенетически связанных структурно-функциональных и нейрохимических звеньев, локализованных в каком-нибудь отделе ЦНС.

    Ц елостный подход требует установления функциональной иерархии между элементами и частями системы и определения детерминантной структуры процесса. Не зная ведущего звена, нельзя ни представить патологические механизмы процесса, ни строить рациональную патогенетическую терапию.

    Подавляя на ранних стадиях процесса одну лишь гиперактивную детерминантную структуру путём локального стереотаксического воздействия, можно ликвидировать весь синдром.

    В области вегетативной нервной системы мы встречаемся с такими же закономерностями возникновения нейропатологических синдромов. Однако клиническое проявление этих синдромов имеет свои особенности, связанные с тем, что эффектором патологических систем здесь являются внутренние органы. В последнее время (особенно благодаря многочисленным работам Г.Селье), распространился взгляд на болезнь, согласно которому она начинается с общей реакции «тревоги», затем эта реакция развивается в стадию «резистенции» и лишь в конце завершается спонтанным органическим «повреждением» ( «стадия истощения»), в частности, некрозом ткани.

    Л.А.О рбели указывал на такие уровни ЦНС как интегративной системы: аксонрефлекторный, спинномозговой, межуточного мозга и рефлекторный акт коры полушарий головного мозга. Интегративные связи в организме возникают на основе коррелятивных связей. Между интеграцией и корреляцией осуществляется прямая и обратная связь: не только часть информируется о состоянии целого, но и целое информируется о состоянии частей: между нервной системой и органами (системами) устанавливается своеобразный «кольцевой ритм возбуждений» (В.Н.Черниговский). Клод Бернар, И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский, П.К.Анохин сформулировали и раскрыли основные механизмы саморегуляции, различные коррелятивные механизмы и интегративные связи в организме. Эти теории в общих чертах объяснили закономерности реактивноприспособительных механизмов оптимизации живых систем к условиям их существования.

    В 30-е годы ХХ века Л.А.Орбели создаёт теорию адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, обеспечивающей постоянство внутренней среды организма. Тогда же американский физиолог Кеннон формулирует принцип гомеостаза? согласно которому постоянство внутренней среды организма поддерживается сложной цепью различных процессов, где универсальная роль принадлежит симпато-адреналовой системе. Концепция Г.Селье раскрывает систему «передняя доля гипофиза – кора надпочечников», речь идёт о реакции эндокринного аппарата при стрессе. Это очень важный детерминационный механизм гомеостазиса, но ведущая интегрирующая роль принадлежит нервной системе.

    П ричиной возникновения различных патологических процессов является «расстройство адаптации, приспособления жизнедеятельности организма к условиям среды. Нормальной живой системой является жизнеспособная система, т.е. адаптированная к среде, коадаптированная и конкурентноспособная. Это понятие должно быть конкретизировано по отношению к каждой форме организации. И.Р.Петров делал вывод: « Значение общей реактивности организма в патологии огромно. Представления о реактивности целого организма необходимы для правильного толкования этиологии… Реактивности организма принадлежит решающее значение при возникновении болезней».

    А.А.Б огомолец: «Нарушения нормальной реактивности организма – основной фактор, определяющий возможность возникновения болезни, её течение и исход. Инфекционная болезнь, раковая опухоль могут возникнуть только в результате нарушения нормальной реактивности организма…». Изучение литературы по канцерогенезу доказывает несомненную роль изменённой нормы реактивности в возникновении опухолей.

    Т аким образом, независимо от природы этиологического фактора, несмотря на огромное разнообразие клинических картин, у врача есть «нить Ариадны», помогающая выйти из сложного лабиринта патологических связей. Это – реактивность живой системы, определяющая возможное начало, течение и исход заболевания. Вычленение основного внутреннего фактора – реактивности – не означает игнорирования других элементов взаимодействия. Закон реактивной детерминации живых систем подчёркивает это. Закон реактивной детерминации живых систем – это генетически детерминированная норма реакции, определяющая меру компенсаторно-приспособительных возможностей организма и его потенциальную способность активно реагировать (системой ответных реакций) на воздействия среды. Этот закон, по-видимому, является выражением какого-то более общего принципа. Принцип Ле-Шателье, сформулированный для неживых систем, гласит: при действии внешних факторов, сдвигающих равновесие систем, в них возникают процессы, направленные против нарушения равновесия. Однако среди биологов пока нет единого мнения в отношении приложимости этого принципа к живым системам.

    П онятие нормы реакции было введено в начале ХХ века. Любой генотип характеризуется своей определённой нормой реакции. Общая система реактивности охватывает целый комплекс разных уровней реактивности: формы метаболизма, гуморально-гормональную систему связей, кровеносную и вегетативную (симпатическую и парасимпатическую), и центральную нервную систему. Норма реакций как потенциальная реактивность живой системы реализуется в действительность (конкретную форму реагирования) при её взаимодействии с различными факторами внешней (или внутренней) среды. Генотипическая форма реакций всегда меньше и уже фенотипических норм, так как наряду с реализованными наследственными данными организм в ходе индивидуального жизненного опыта приобретает ненаследуемые нормы и свойства, индивидуальный иммунитет после перенесенной болезни, а также качества, связанные с «привыканием» организма к ядам и лекарственным веществам, ко многим условнорефлекторным процессам. Некоторые изменения, связанные с перестройкой генотипа, иногда могут стать и наследственными, когда они становятся элементом самой генотипической нормы реакций. Раскрыть генотипическую норму реакций пытались многие патологи, ближе всего к решению этой задачи подошли общие и медицинские генетики и сторонники конституционализма, рассматривая конституцию как «реактивную способность организма», а болезнь как «результат взаимодействия конституции (реактивной способности организма) и внешнего агента».

    С торонники современной биотипологии продолжают успешно и обстоятельно разрабатывать идеи конституциональной медицины. Биотип личности в целом определяет варианты и изменения индивидуальных реакций на действие болезненных агентов. Закон реактивной детерминации живых систем является генетической основой этиологии и патогенеза. Первичные патогенетические механизмы разделяются на две группы:

  • а) воздействия, этиологическое влияние которых ограничивается расстройством лишь физиологических функций поражённой клетки и не передаётся по наследству; это – физиологические изменения, нарушения структуры и функции любого компонента клеток, кроме её генетического аппарата;
  • б) воздействия на клетку, приводящие к повреждениям, передающимся по наследству; сюда входят только генетические изменения, затрагивающие генетический аппарат, фактически нарушающие последовательность азотичных оснований ДНК.
    З акон реактивной детерминации живых систем, определяющийся нормой реакции, может быть связан с четырьмя мутациями гена, влияющего на механизмы:
  • а) ген >белок;
  • б) ген > белок-фермент;
  • в) ген > белок-гормон;
  • г) ген > белок-гормон > обратная связь. Механизмы закона реактивной детерминации живых систем включаются в общий этиопатогенетический процесс, но не исчерпывают его.

    М ногокомпонентная система, ответственная за радиочувствительность организма и его радиорезистентность, связана с гипоталамо-гипофиз-адреналовой системой через гормональные воздействия на ядерные структуры и синтез белка с такими ферментами как каталаза, глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза, регулирующими через восстановленный глутатион уровень сульфгидрильных групп в органах и тканях. Здесь генетически детерминированный синтез ферментов включен как элемент в гипофиз-адреналовую систему, функциональное состояние которой оказывает влияние на радиорезистентность организма.

    И звестны также четыре типа воздействия гормонов на организмы:

  • а) метаболическое, вызывающее изменение обмена веществ;
  • б) морфогенетическое (формативное), заключающееся в стимуляции структурно-образовательного процесса, дифференциации тканей и органов, организменного роста и его метаморфоза;
  • в) клиническое (пусковое), вызывающее определённую деятельность эффектов;
  • г) корригирующее, изменяющее интенсивность функций всего организма или его органов. Всё рассмотренное свидетельствует, что синтез белков-ферментов и гормонов генетически детерминирован и поэтому во всех заболеваниях, связанных с эндокринной патологией, генетическая норма реакций включается элементом в каузальную систему возникновения и развития этих заболеваний. Расширение и углубление представлений об аутоиммунных патогенетических механизмах некоторых внутренних заболеваний привели исследователей к мысли о генетической детерминированности части случаев болезней этого рода.

    В настоящее время весьма обоснованной является точка зрения на наличие «ревматоидного фактора» в крови как о генетически детерминированной реактивной основе (генетически детерминированная патология белкового обмена) возникновения ревматоидного артрита при воздействии бактериального, вирусного, химического или иного этиологического агента. Иными словами, наличие ревматоидного элемента отражает наследственную биохимическую предрасположенность к возникновению иммунно-патологического сдвига. Видимо, все реактивно-функциональные сдвиги в организме со временем будут иметь свой морфореактивный эквивалент. Т.о. норму можно рассматривать как меру (или зону) жизнедеятельности организма в данных конкретных условиях среды, интеравал, в пределах которого количественные изменения в колебаниях физиологических процессов способны удерживать основные жизненные константы на уровне функционального оптимума.

    В зарубежной теоретической медицине есть интересное и содержательное направление – биотипология личности, возникшее в 50-е годы ХХ века в рамках т.н. неогиппократизма. Наиболее фундаментальные исследования по общим и частным вопросам биотипологии принадлежат Н.Пенде. В рамках этой концепции типология человека – не только выражение психосоматической индивидуальности, но и основа для характеристики личности с её эстетическими, философскими, религиозными и нравственными проблемами. Н.Пенде пишет о четырёх аспектах человеческого биотипа:

  • 1) морфологического порядка, внешние и внутренние, качественные и количественные (определяемые с помощью морфометрии), связанные с массой или пропорциями тела и его частей;
  • 2) энергетического или функционального порядка, качественные и количественные (определяемые с помощью методов физиометрии);
  • 3) инстинктивно-чувственного порядка (так называемая сфера тимопсихики, обычно связываемая с подкорковыми центрами, близкая к темпераменту);
  • 4) интеллектуального порядка (т.н. сфера неопсихики, сфера коры головного мозга). Именно поэтому не всё в человеческом интеллекте связано с функцией высшей нервной деятельности.

    «Конституция , — пишет учёный, — в значительной мере детерминирована специфическим планом построения, передающимся по наследству. Этот план осуществляется в границах рода, но с индивидуальными генетическими особенностями. В основе классификации Н.Пенде лежит представление Гиппократа о четырёх темпераментах, морфологических классификациях и исследования самого автора, посвящённые нейроэндокринным корреляциям. Говоря о детерминационном и регулирующем значении нейрогуморальной системы, автор подразумевает под нервной системой прежде всего определённые сферы головного мозга: область третьего желудочка, гипоталамическую, таламическую структуру, гипофиз, эпифиз. Именно эти образования мозга вместе с гормональной системой он называет «великим регулятором и детерминатором жизни».

    В данной концепции всегда подчёркивается зависимость морфологических и физиологических характеристик, а также морфопсихологических корреляций от нейроэндокринных взаимоотношений. Но не встречаются примитивные попытки поставить в прямую и непосредственную связь и зависимость биометрически и психические, «духовные» свойства личности, более того, не проявляется соблазнительное, но всегда чреватое крупными ошибками стремление определять все психические свойства личности по тому или иному биотипу. Другой представитель этого направления – М.Мартини – разделяет все основные положения «классической концепции». Он говорит, что биотипы «есть сумма постоянной величины – наследственности и переменной – влияния пре- и постнатальной среды». Но особенно большое значение при распределении биотипов М.Мартини придаёт детерминирующим закономерностям эмбриогенеза: «…мы считаем, что конституциональная дифференциация определяется в стадии нейрогаструлы, отсюда наши четыре основных биотипа — эндобластический, мезобластический, эктобластический, нормальный тип без отклонений – хордобластический».

    5. Методика общего осмотра пациента

    Методика общего осмотра пациента включает:
    — оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
    — исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

    5.1. Осмотр больного

    Цель общего осмотра — получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
    Условия проведения осмотра:
    — отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
    — комфорт для пациента, удобство для врача;
    — конфиденциальность осмотра (без посторонних);
    — соблюдение принципов деонтологии.

    5.1.1. Оценка двигательной активности (положения) больного

    Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
    Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме — осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
    Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
    походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами — для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме — походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
    Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного — это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
    Вынужденное положение — в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
    — при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях — сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
    — во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;
    — при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) — на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
    — при сухом плеврите — на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
    — при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
    — при поражении париетальной брюшины — неподвижны и противятся пальпации;
    — при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
    — при менингите — на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
    — при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка — коленно-локтевое положение;
    У больных также могут наблюдаться судороги — внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы — непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

    5.1.2. Оценка телосложения

    Телосложение — соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение — окружность грудной клетки — 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
    — гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) — при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипого-надизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
    — карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) — нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулёзное поражение позвоночника;
    — хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) — врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
    — женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин — нарушение продукции половых гормонов — патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
    — евнухоидизм — женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
    — инфантилизм — подростковый тип телосложения у взрослых — при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
    Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
    — нормостеники (мезоморфы);
    — астеники (долихоморфы);
    — гиперстеники (брахиоморфы).
    Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно ‘/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов — меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

    Витальные функции

    при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин — 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше — для гиперстеников.
    Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

    5.1.3. Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»

    Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
    Подготовка к процедуре:
    — объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
    — вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
    — подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя;
    — положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
    — попросить пациента снять обувь и головной убор;
    — поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
    Выполнение манипуляции:
    — попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
    — установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
    — опустить планку ростомера на голову пациента;
    — определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
    — попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
    Оконгание процедуры:
    — сообщить пациенту о результатах измерения;
    — надеть перчатки;
    — снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
    — поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
    — снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
    — вымыть и высушить руки;
    — сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию.
    Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжёлом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
    По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется п формуле:

    Витальные функции

    и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% — то недостаточным.
    Индекс Кетле:

    Витальные функции

    при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 — для мужчин, и рост (см) — 110 — для женщин. Недостаточный вес — не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими — например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.

    Витальные функции

    5.1.4. Кожные покровы

    В первую очередь обращают внимание на цвет. Он зависит от толщины кожи, её прозрачности, количества кровеносных сосудов и их состояния, количества гемоглобина, его насыщения кислородом и других факторов. Наиболее часто встречаются следующие изменения цвета кожи:
    — бледность: при анемиях, как острых (геморрагических), так и хронических, например, витаминодефицитных, при спазме периферических сосудов, при сердечно-сосудистой недостаточности, при отёках:
    — покраснение (гиперемия): при расширении периферических сосудов (перегрев, лихорадка), при повышенном АД (артериальном давлении), при эрит-ремии, карциноиде, различных отравлениях (например СО), при эмоциональных реакциях и др.;
    — пожелтение (иктеригиость): различные желтухи (гепатиты, гемолиз, обструкция желчных путей), ложные желтухи (отравление пикриновой кислотой), избыточное потребление каротина;
    — синюшность (цианоз): тканевая гипоксия, отравления анилином;
    — з емлистый цвет кожи — при почечной недостаточности, онкологических заболеваниях;
    — бронзовый цвет: гиперпигментация при обменных нарушениях, онкологических заболеваниях, некоторых инфекциях, поражении почек и др.
    При различных заболеваниях встречаются и другие изменения: наличие высыпных элементов — пятен, папул, везикул, волдырей и прочее, наличие шелушения, травм, расчёсов, признаков паразитарных заболеваний.
    Тургор (эластичность кожи): кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. Изменения могут возникнуть при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, также зависят от возраста.
    Влажность кожи: излишняя влажность наблюдается при лихорадке, общем перегревании организма, передозировке инсулина и др. Недостаточная влажность наблюдается при обезвоживании, обменных нарушениях.
    Отёки: основные причины — заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. В первом случае отёки возникают, как правило, ближе к концу дня на нижних конеч-

    Витальные функции

    ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др. локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
    Очень важная часть общего осмотра больного — осмотр лица; обычно оценивается:
    — его выражение;
    — правильность черт;
    — окраска кожи;
    — наличие отёков.
    Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

    Витальные функции

    5.1.5. Оценка сознания

    Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д„ правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
    Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места.
    Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
    за функциями тазовых органов — возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
    Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
    Кома — глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
    1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители — больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
    2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
    3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций — сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто — невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
    При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

    5.1.6. Исследование и оценка витальных функций

    Витальные функции — функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
    Оценка сердегной деятельности: основные параметры — частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
    — пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями):
    — визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
    — аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
    ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин — примерно на 10% выше — от 65 до 90 ударов. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией. уменьшение — брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

    Витальные функции

    В норме сердечные сокращения ритмичны.
    Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу.
    Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой. Экстра-систолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
    Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
    Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его рис. зо. Определение пульса наличие зависит от разных условий, например, от на бедренной артерии.

    Витальные функции

    При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
    Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
    Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
    — симметригность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью):
    — ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
    — гастота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией. уменьшение частоты — брадисфигмией ;
    — наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
    — напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся — говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
    — высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
    — скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы — при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
    При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.

    5.1.7. Артериальное давление

    Артериальное давление — давление крови внутри артерии.
    Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
    В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
    В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.

    Витальные функции

    С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.

    Витальные функции

    У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
    Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
    Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
    Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.

    Витальные функции

    По этому поводу он писал следующее: «. если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают. »
    8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
    В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
    Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией. выше — гипертензией. Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией. стойкое повышение — гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
    Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

    Таблица 6
    Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

    Витальные функции

    Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую — диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).
    Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
    Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
    Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
    — давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
    — давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным — равно диастолическому.

    Витальные функции

    Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
    Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать — это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
    Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46). Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
    В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-

    Витальные функции

    ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

    Витальные функции

    Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст. начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
    Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
    результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
    Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
    Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-

    Таблица 7
    Среднестатистическое влияние рода занятий на изменение артериального давления

    Витальные функции

    ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».

    Витальные функции

    Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

    Витальные функции

    Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса — 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.
    Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

    Витальные функции

    Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления .л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).
    Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
    По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности — А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

    5.1.8. Дыхание

    Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
    В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ. уменьшение ЧДД — брадипноэ. полное отсутствие дыхательных движений — апноэ. Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
    — дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу);
    — дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
    — дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

    5.1.9. Определение степени тяжести больного

    Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
    удовлетворительное состояние — функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
    средней тяжести — имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
    тяжёлое — декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
    крайне тяжёлое — декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
    терминальное — терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ — минимальная электрическая активность;
    клиническая смерть — отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

    1. При сопоре:
    a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
    b. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
    c. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
    d. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
    2. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
    a. При физических нагрузках.
    b. При эмоциональных нагрузках.
    c. При увеличении температуры воздуха.
    d. Во время сна.
    e. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
    3. Больной в ступоре:
    a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
    b. Ориентирован только в собственной личности.
    c. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
    4. Больной в коме:
    a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи
    b. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невоз
    c. Находится в предсмертном состоянии.
    d. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
    5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
    a. Цианотичные.
    b. Красноватые.
    c. Бледные.
    d. Желтушные.
    6. Увелигение гастоты пульса называется:
    a. Тахикардией.
    b. Тахисфигмией.
    c. Брадикардией.
    d. Тахипульсией.
    7. Нормальные показатели артериального давления у взрослого геловека:
    a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
    b. Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
    8. Пассивное положение больного — признак:
    a. Параличей и/или парезов.
    b. Угрожающего состояния больного.
    c. Сопора или комы.
    d. Плохого контакта с больным.
    9. Высокий пациент с длинными нижними конегностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
    а. Астеническую.
    b. Нормостеническую.
    c. Гиперстеническую.
    d. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
    10. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре — масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры.
    a. Повышенное.
    b. Пониженное.
    c. Нормальное.
    11. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
    a. Лёгкое оглушение.
    b. Ступор.
    c. Сопор.
    d. Умеренная кома.
    12. Частота сердегных сокращений у здорового взрослого мужгины:
    a. 60-85 ударов в минуту.
    b. Может достигать 150 ударов в минуту.
    c. Может быть 40 ударов в минуту.
    13. Ритм пульса изменяется:
    a. При экстрасистолах.
    b. При заболеваниях эндокринной системы.
    c. При поражениях миокарда.
    d. При физической нагрузке.
    14. Утверждение, гто отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
    Не всегда.
    15. Артериальное давление методом Рива-Рогги-Короткова определяется:
    a. В результате однократного измерения.
    b. В результате серии из двух измерений.
    c. В результате серии из трёх измерений.

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *