Вроджена кишкова непрохідність

Вроджена непрохідність кишечника

Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Вроджена непрохідність кишечника

Вроджена кишкова непрохідність — одна з найбільш частих страждань, які потребують невідкладного оперативного лікування. Зустрічається у дітей будь-якого віку, проте найчастіше — в періоді новонародженості. Причинами її є різні пороки розвитку, які умовно можуть бути об’єднані в наступні групи:

* Пороки розвитку кишкової трубки (атрезії, стенози);

* Пороки розвитку, що викликають здавлення кишкової трубки ззовні (кільцеподібна підшлункова залоза, аберантних посудину, ентерокістома);

* Пороки розвитку кишкової стінки (агангліоз, нейрональная дисплазія, гіпогангліоз — хвороба Гіршпрунга);

* Пороки, що призводять до обтурації просвіту кишки в’язким меконієм (меконіевой ілеус — муковісцидоз);

* Пороки повороту і фіксації брижі (синдром Ледда, ізольований заворот середньої кишки, заворот ізольованою кишкової петлі).

Час виникнення цих вад відноситься до періоду органогенезу (перші 3 — 4 тижні внутрішньоутробного розвитку), коли порушується один з процесів формування кишкової стінки, просвіту кишки, зростання або процес його «обертання».

Травна трубка в процесі розвитку проходить «солідну» стадію, коли пролиферирующий епітелій повністю закриває просвіт кишечника. Виникає слідом за цим процес вакуолизации закінчується відновленням просвіту кишкової трубки, проте в певних умовах остання фаза порушується і кишковий просвіт залишається закритим. Якщо процес реканалізації порушений на невеликій ділянці, то кишковий просвіт закритий тонкою перетинкою — перетинкова атрезія

Атрезія кишечника (схема)

а — перетинкова форма; б — повна атрезія з роз’єднанням сліпих кінців, в — атрезія у вигляді фіброзного шнура; г — множинна атрезія ( «сосискова» форма)

кишечник непрохідність діагностика лікування

У тих випадках, коли процес реканалізації вже почався, в перетинці утворюються отвори різної величини — перетинчастий стеноз. При закритті просвіту на великому протязі атрезія має характер фіброзного тяжа, Причиною цієї форми атрезії може бути недорозвинення відповідної гілки мезентериального судини, Атрезія може бути множинною ( «сосискова» форма). Найбільш часто зазначені вади спостерігаються в областях «складних ембріологічних процесів» — у великому сосочку дванадцятипалої кишки, місці переходу дванадцятипалої кишки в худу, дистальному відділі клубової кишки.

Одночасно з процесами, що відбуваються всередині кишкової трубки, і її швидким ростом в довжину відбувається внутрішньоутробний нормальний поворот «середньої» кишки (від дванадцятипалої до середини поперечної ободової). Процес обертання починається з 5-го тижня внутрішньоутробного життя і проходить 3 періоди.

Нормальний процес обертання кишечника

а — стадія «фізіологічної» пуповинної грижі. б — перший момент обертання поворот на 90 °. товста кишка знаходиться зліва, тонка — справа, в — другий момент обертання поворот на 270 °, тонка і товста кишки мають загальну брижі, г — третій момент обертання закінчується фіксацією кишечника, тонка і товста кишки набувають роздільні брижі

Перший період обертання триває до 10-го тижня У цей час кишкова трубка росте швидше, ніж черевна порожнина, і частина «середньої» кишки виступає в основу пуповини, утворюючи так звану фізіологічну ембріональну грижу Частина кишкової трубки обертається навколо верхньої брижової артерії, як навколо осі , в напрямку проти годинникової стрілки на 90 і 180 ° При порушенні обертання на першій стадії кишкова трубка повертається в черевну порожнину загальним конгломератом, в результаті чого залишається загальна брижа, яка є привертаючи ающім моментом до виникнення ізольованого завороту. Неповернення кишкової трубки в черевну порожнину формує такі пороки, як гастрошизис (внутрішньоутробна евентрація кишечника) і ембріональна грижа.

Другий період триває від 10-ї до 12-го тижня ембріогенезу і полягає в поверненні «середньої» кишки в досить виросла черевну порожнину, кишка продовжує обертання проти годинникової стрілки ще на 90 °. У разі затримки обертання на цьому етапі дитина народжується з незавершеним поворотом кишечнику. При цьому «середня кишка» залишається фіксованою в одній точці у місця відходження верхньої брижової артерії. Петлі тонкої кишки розташовуються в правій половині черевної порожнини, сліпа — в епігастральній ділянці, а товста кишка — зліва. При такій фіксації є умови для розвитку завороту навколо кореня брижі і для розвитку гострої странгуляційної кишкової непрохідності. Сліпа кишка, розташовуючись в епігастральній ділянці, фіксується ембріональними тяжами, що здавлюють дванадцятипалу кишку і викликають її непрохідність. Поєднання здавлення дванадцятипалої кишки з заворотом «середньої» кишки розцінюється як синдром Ледда.

Прийнято розрізняти високу і низьку вроджену кишкову непрохідність. Рівнем розподілу служить дванадцятипала кишка.

Клініка і діагностика. Основними симптомами вродженої кишкової непрохідності є відсутність меконіального стільця і ​​блювота з патологічними домішками. Для різних вад розвитку характерні свої особливості клінічних проявів, що дозволяють не тільки поставити діагноз непрохідності, а й уточнити її вид.

Клінічна характеристика різних видів вродженої кишкової непрохідності

Суттєву допомогу в діагностиці надає зондування шлунка з оцінкою кількості і якості шлункового вмісту велика кількість жовчі і зелені характерно для високої непрохідності, кишковий вміст — для низькою; при непрохідності вище великого сосочка дванадцятипалої кишки і зони воротаря застійне вміст не містить жовчі. Обов’язково виконують оглядові рентгенівські знімки черевної порожнини в двох проекціях в вертикальному положенні дитини. Два рівня рідини у верхньому поверсі черевної порожнини при затемненні нижніх відділів свідчать про високу повної кишкової непрохідності

Висока кишкова непрохідність у новонародженого. Видно два рівня рідини два газових міхура, відповідні шлунку і дванадцятипалої кишці нижні відділи черевної порожнини затемнені.

Низька кишкова непрохідність у новонародженого. Визначаються множинні рівні рідини.

Високу кишкову непрохідність диференціюють від дискінезії шлунково-кишкового тракту, початкових проявів езофагогастроентероколіта, низьку кишкову непрохідність — від динамічної непрохідності.

Лікування. При вродженої кишкової непрохідності показано оперативне втручання. Важливим моментом є передопераційна підготовка, специфіка якої залежить від виду непрохідності, тривалості захворювання і тяжкості порушень гомеостазу, віку дитини.

Характер оперативного втручання визначається анатомічним варіантом пороку розвитку (расправление завороту, поділ спайок, резекція кишки, дуоденоеюностомія і інші операції).

Прогноз залежить від тяжкості пороку і поєднаних аномалій, своєчасної діагностики ефективності передопераційної підготовки та інтенсивної післяопераційної терапії.

Всі діти, оперовані з приводу вродженої кишкової непрохідності вимагають диспансерного спостереження з корекцією вигодовування і лікуванням дисбактеріозу, анемії гіпотрофії, ферментної недостатності.

Розміщено на Allbest.ru

подібні документи

Кишкова непрохідність як актуальна і складна проблема в екстреної хірургії. Причини розвитку різних форм кишкової непрохідності. Методи діагностики кишкової непрохідності. Особливості сестринського догляду при лікуванні захворювання в стаціонарі.

реферат [568,1 K], добавлена ​​18.09.2016

Анатомо-фізіологічні особливості кишечника. Клінічна картина, патогенез і диференціальна діагностика кишкової непрохідності. Оперативні методи лікування кишкової непрохідності. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Післяопераційний догляд.

реферат [3,6 M], добавлена ​​22.04.2014

Визначення. Класифікація. Механічна і динамічна форми гострої кишкової непрохідності. Етіологія і патогенез. Патологічні зміни при странгуляційної і обтураційної непрохідності. Рентгендіагностика. Лікування.

реферат [5,1 K], добавлена ​​25.02.2002

Види кишкової непрохідності: механічна, динамічна, висока, низька, повна і часткова. Етіологія і патогенез захворювання. Клінічна картина і діагностика. Загальний огляд пацієнта. Дані лабораторних досліджень. Лікування, клінічна ситуація.

реферат [24,9 K], добавлена ​​11.09.2013

Поняття і головні причини виникнення кишкової непрохідності як порушення пасажу по кишечнику, викликаного спайковимпроцесом в черевній порожнині. Клінічна картина і симптоми даної патології, принципи її діагностування, складання схеми лікування.

реферат [664,0 K], добавлена ​​29.03.2015

Етіологія і патогенез гострої спайкової кишкової непрохідності. Анамнез захворювання. Об’єктивне обстеження. Місцеві ознаки захворювання. Обгрунтування попереднього діагнозу. План обстеження. Перелік ускладнень. Загальна і медикаментозне лікування.

автореферат [38,7 K], добавлена ​​21.04.2016

Опис инвагинации як виду кишкової непрохідності. Особливості та причини виникнення даної патології. Анамнез і скарги захворювання, етіологія і симптоматика. Методи диференціальної діагностики. Способи консервативного і оперативного лікування.

реферат [2,5 M], добавлена ​​28.04.2016

Непрохідність кишечника як порушення і затримка пасажу і евакуації вмісту шлунково-кишкового тракту, етіологія даного патологічного стану. Класифікація і діагностика, підходи до лікування та роль медичної сестри в даному процесі.

реферат [1,5 M], добавлена ​​04.12.2016

Причини спайкової кишкової непрохідності та патогенез. Клініка динамічної кишкової непрохідності. Симптоматика захворювання у дітей. Причини, що призводять до появи і розвитку динамічної кишкової непрохідності. Характер оперативного втручання.

реферат [493,6 K], добавлена ​​05.10.2015

Історія розвитку захворювання і історія життя. Об’єктивне дослідження хворого і хірургічний статус. План обстеження пацієнта і результати лабораторного та інструментального дослідження. План і методи лікування гострої спайкової кишкової непрохідності.

автореферат [22,3 K], добавлена ​​03.03.2009

Вроджена кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність у новонароджених вродженого характеру — один з найбільш частих приводів для госпіталізації в хірургічний стаціонар і оперативного втручання.

Етіологія. Причини вродженої кишкової непрохідності різноманітні і можуть бути поділені на три основні групи: порушення формувати вання самої кишкової трубки (атрезії, стенози, мембрани), аномалії рота- ції та фіксації середньої кишки, пороки розвитку інших органів, що призводять до здавлення кишкової стінки (кільцеподібна підшлункова залоза, здавлення кишки судинами, пухлиноподібними утвореннями і т.д.). Трохи відокремлено стоїть меконіальної кишкова непрохідність. обумовлена ​​закупоркою клубової кишки дуже вузькому (щільним) меконием. Зазвичай меконіевой ілеус є одним із проявів кістофіброза підшлункової залози при муковісцидозі, але все частіше описуються випадки ме-коніальной кишкової непрохідності без муковісцидозу і кістофіброза підшлункової залози. Причина в’язкості меконію при цій доброякісної формі меконіевой ілеусу до теперішнього часу не з’ясована.

Настільки короткий виклад в цьому посібнику причин вродженої кишкової непрохідності пояснюється тим, що на догоспітальному етапі в ро-дічьном будинку важлива діагностика самого клінічного синдрому кишкової, / непрохідності незалежно від причин, що її викликали. Навіть для хіруріі-га-неонатолога часом має значення сам факт наявності вродженої кишкової непрохідності, причини ж її уточнюються під час оперативного втручання.

У більшості випадків вроджена кишкова непрохідність у новонароджених проявляється гостро в перші дні і навіть години життя. При деяких аномаліях (в основному при ротації і фіксації середньої кишки) її протягом може набувати рецидивуючий характер. Залежно від рівня перешкоди для проходження кишкового вмісту вроджена непрохідність поділяється на високу і низьку. До високої непрохідності відносяться ті її варіанти, при яких перешкоду для проходження кишкового вмісту локалізується в області дванадцятипалої кишки; низькою — непрохідність будь-яких відділів худої, клубової і товстої кишки. Вроджена низька кишкова непрохідність — це переважно тонкокишковій непрохідність.

Підрозділ вродженої кишкової непрохідності на високу і низьку має важливе значення не тільки з-за відмінностей в клінічних проявах, але також у зв’язку з тим, що низька кишкова непрохідність небезпечна можливістю розвитку важких небезпечних для життя новонародженого ускладнень — перфорації перерастянутой кишковим вмістом кишки, перитоніту. Останній може розвиватися і без перфорації (до її виникнення). При високій кишкової непрохідності скупчуються в шлунку і дванадцятипалої кишці вміст може виділятися назовні за допомогою блювоти і зригування (або при зондуванні шлунка і аспірації його вмісту), а тому настільки грізні ускладнення, як при низькій непрохідності, практично не зустрічаються. Виняток становлять лише пороки ротації і фіксації середньої кишки, частим компонентом яких є заворот, а тому картина високої непрохідності, характерна для цих вад, може ускладнитися порушенням кровообігу кишкової стінки і перитонітом.

Клінічна картина високої кишкової непрохідності. Провідним симптомом є блювота, що з’являється в перший день (частіше навіть в перші години) життя. Блювота рясна, шлунковим вмістом (іноді з домішкою жовчі), нечастая (1 раз в 3-4 ч). Якщо, не запідозривши кишкової непрохідності, дитини почали годувати, то блювота пов’язана з годуванням — виникає незабаром після нього. Кількість блювотних мас приблизно відповідає кількості отриманого під час годування молока, а іноді і перевищує обсяг годування. Красива блювота може досить швидко приводити до ексікозу і розвитку ас-піраціонной пневмонії.

Меконій при високій кишкової непрохідності відходить, стільця же в подальшому немає. Важливим непрямим симптомом непрохідності є тривале відходження меконію (іноді протягом 5 — 6 днів) малими порціями, що пояснюється уповільненою перистальтику кишечнику, не заповнюється кишковим вмістом.

При огляді дитини з високою кишковою непрохідністю може відзначатися здуття живота у верхніх відділах, яке зникає після блювоти або спорожнення шлунка при зондуванні, а потім виникає знову. В інших відділах живіт не тільки не роздутий, але навіть може бути запалим, Лаль-евідним.

У загальному стані дитини на перший план виступають симптоми зневоднення.

При високій часткової кишкової непрохідності (мембрана з просвітом, стеноз дванадцятипалої кишки) вищеописана картина трохи згладжена, а саме, блювота може з’являтися не відразу після народження, а на 2 — 3 — й день життя, не настільки багата. Повільніше розвивається ексікоз. Чи не відзначається здуття живота або воно менш виражено. Головне ж, що ускладнює зазвичай діагностику високої часткової кишкової непрохідності, — це відходжу-дення не тільки меконію, але в подальшому і калу, правда малими порціями і в динаміці у зменшувати кількості.

Саме відходження калу у новонароджених з високою часткової кишкової непрохідності найчастіше призводить до помилок діагностики, зняттю діагнозу кишкової непрохідності навіть в тих випадках, коли спочатку був запідозрений правильний діагноз. Подібні діагностичні промахи пояснюються існуючим стандартним уявленням: є стілець — значить немає непрохідності. Однак ця формула мало застосовна до дітей періоду новонароджене ™, у яких, як видно з вищевикладеного, при високій кишкової непрохідності кал може відходити досить тривалий час.

Незважаючи на яскраву клінічну картину вродженої високої кишкової непрохідності, її пізня діагностика нерідко відзначається у новонароджених з синдромом Дауна. Наявні у цих дітей симптоми непрохідності (особливо блювоту) зазвичай пояснюють основний патологією (синдромом Дауна). Однак необхідно пам’ятати, що блювота не характерна для синдрому Дауна, в той час як при цьому синдромі в 15% випадків зустрічається вроджена висока кишкова непрохідність (атрезія або стеноз дванадцятипалої кишки). Тому новонароджених з синдромом Дауна слід розглядати як групу ризику щодо вродженої високої кишкової непрохідності і при найменших проявах останньої активно її шукати. Крім того, з огляду на високу частоту поєднання високої кишкової непрохідності з синдромом Дауна, при антенатальному її виявленні абсолютно показаний кордоцентез і ка-ріотіпірованіе з метою виключення (або підтвердження) синдрому Дауна

Особливості клінічної картини високої кишкової непрохідності при по роках ротації і фіксації середньої кишки. Незважаючи на велику кількість і різноманітність аномалій цієї групи, можуть бути виділені і спільні риси, що визначають своєрідність клінічної картини, властиве майже всім порокам ротації і фіксації. В основі практично будь-який аномалії обертання лежить незавершений поворот кишечника, а відповідно, і незавершена фіксація товстої кишки. Відсутність нормальної фіксації сприяє виникненню завороту. Заворот може виникати як внутрішньоутробно, так і після народження дитини. Крім того, він може бути рецидивуючим. Особливістю завороту середньої кишки при аномаліях ротації є також залучення великих за протяжністю ділянок кишечника, оскільки під середньою кишкою маються на увазі відділи, з неї розвиваються: від вертикальної гілки дванадцятипалої кишки до середини ободової. При такому масивному завороту стрімко можуть виникати порушення кровообігу на великій відстані з швидким розвитком перитоніту. Ще о д н с х й особливістю аномалії повороту є хибне розвиток очеревинної покриву, що виражається в наявності множинних очеревини тяжів в черевній порожнині, які власне і викликають високу часткову кишкову непрохідність, оскільки прикріплюються, як правило, до дванадцятипалої кишки, стискаючи її.

Зазначені особливості аномалій ротації визначають клінічну картину, в якій, крім симптомів високої часткової кишкової непрохідності, відзначається приступообразное занепокоєння дитини, яка може періодично повторюватись. Один з найбільш грізних симптомів — мелена, іноді супроводжується кривавою блювотою. Блювота при аномаліях ротації, навіть при відсутності в блювотних масах крові, характеризується тим, що, з одного боку, її можна описати як типову для високої часткової кишкової непрохідності, з іншого боку, в блювотних масах може бути домішка кишкового вмісту (застійна блювота).

Діагноз. Основним об’єктивним методом діагностики вродженої кишкової непрохідності є рентгенологічне дослідження. Часто допускаються при рентгенологічному обстеженні помилки діагностики змушують нас зупинитися на правилах першого рентгенологічного обстеження новонароджених при підозрі на кишкову непрохідність:

Спочатку новонародженому повинні бути обов’язково зроблені рентгенограми і грудної клітини, і черевної порожнини, незалежно від клінічної картини і передбачуваного діагнозу (дане правило стосується не тільки дітей, у яких підозрюється кишкова непрохідність. Але і новонародженого, якого вперше проводиться рентгенологічне дослідження).

Рентгенологічне дослідження необхідно починати з оглядових рентгенограм; вони повинні передувати будь-якому контрастному дослідженню.

Перші рентгенограми необхідно робити в вертикальному положенні дитини і бажано в двох проекціях.

При підозрі на кишкову непрохідність не слід безпосередньо перед обстеженням (оглядовими рентгенограмами) зондувати і для видалення води шлунок, так само як і робити клізму.

При підозрі на кишкову непрохідність рентгенологічне обстеження в пологовому будинку має бути обмежена оглядовими рентгенограмами.

На оглядових рентгенограмах при високій (дуоденальної) непрохідності, як правило, видно два рівня рідини в розширених шлунку і дванадцятипалої кишці. При часткової високої непрохідності в нижніх відділах кишечника може бути невелика кількість газу (різко знижене газонаполнение). Наявність двох рівнів рідини на оглядових рентгенограмах достовірно говорить про дуоденальної непрохідності і виключає необхідність якого б то не було додаткового рентгенологічного обстеження, навіть в тому випадку, коли нижче двох рівнів є невелика кількість газу в петлях кишечника.

У деяких випадках при високій кишкової непрохідності на оглядових рентгенофаммах розширений тільки шлунок (один рівень, а не два) і знижено газонаполнение кишкових петель. Оскільки подібна картина характерна для вад ротації і фіксації, необхідно виключити ці аномалії перш за все. З цією метою слід провести іррігофафію (в умовах спеціалізованого стаціонару), яка при аномаліях повороту виявляє неправильне положення товстої кишки.

Для вад ротації і фіксації середньої кишки характерна невідповідність клінічних симптомів рентгенологічним, а саме: при наявності на рент-генофаммах одного рівня рідини в розширеному шлунку і зниженні газонаполнения кишечника (тобто рентгенологічної картині непрохідності на рівні вихідного відділу шлунка) блювота відзначається з домішкою не тільки жовчі, але навіть кишкового вмісту (застійна).

При правильному розташуванні товстої кишки на іррігофамме для подальшої диференціальної діагностики вродженої кишкової непрохідності з функціональними порушеннями необхідно досліджувати пасаж контрастної речовини по шлунково-кишковому тракту. Тривала затримка контрастної речовини в шлунку говорить на користь вродженої кишкової непрохідності.

Нерідко у новонароджених, які перебувають у важкому стані на ШВЛ, при рентгенологічному дослідженні, проведеному з різних приводів, виявляється на оглядових рентгенофаммах розширений (часом значно) шлунок і знижене газонаполнение кишкових петель, тобто картина, характерна для високої кишкової непрохідності, але при цьому відсутні клінічні симптоми непрохідності (блювота, затримка стільця) і перитоніту. Подібна рентгенологічна картина пояснюється тим, що при ШВЛ шлунок заповнюється повітрям (і іноді надмірно), а випорожнення його сповільнено в зв’язку з тяжкістю стану і зниженою перистальтикою кишечника. У таких випадках додаткового рентгенологічного обстеження не потрібно.

Клінічна картина низької кишкової непрохідності. Вроджена низька кишкова непрохідність рідко буває частковою, а тому прояви її явні і гострі. Майже відразу після народження відзначається здуття живота, що не зникає після блювоти або штучного спорожнення шлунка. Меконій не відходить, іноді лише може відходити слиз у вигляді грудочок, злегка забарвлена ​​в зелений колір. Блювота виникає пізніше, ніж при високій кишкової непрохідності, на 2 — 3 — й добі життя (іноді до кінця першої доби), але за характером вона більш підозріла — в застійних блювотних масах може бути домішка кишкового вмісту. Блювота частіша, ніж при високій непрохідності, але менш рясна.

У клінічній картині на перший план виступають симптоми інтоксикації. У випадках пізньої діагностики низької кишкової непрохідності або при антенатальному виникненні ускладнень відзначаються ознаки перитоніту.

При меконіальної кишкової непрохідності, крім описаних симптомів, заповнена меконієм кишка може не тільки пальпироваться, але навіть контуріровани через черевну стінку у вигляді колбасовідное освіти. Якщо меконіальної непрохідність є проявом борошно-вісцідоза, то поряд з симптомами низької кишкової непрохідності можуть відзначатися легеневі прояви даної патології, а саме: дихательйие розлади і дихальна недостатність. пов’язані з ателектатіческой пневмонією.

Діагноз. Рентгенологічне дослідження при низькій непрохідності виявляє на оглядових рентгенограмах безліч рівнів рідини в розширених кишкових петлях і відсутність газу в кишкових петлях, розташованих в нижніх відділах живота. Особливістю рентгенологічної картини ме-коніальной кишкової непрохідності є відсутність рівнів рідини в розширених кишкових петлях при ранньому обстеженні (першу-другу добу життя). Якщо ж дитину з меконіальної непрохідністю почали годувати, не повідомивши своєчасно правильного діагнозу, то в розширених кишкових петлях з’являються рівні рідини, і картина стає типовою для низької непрохідності.

При рентгенологічної картині низької кишкової непрохідності необхідно провести диференціальну діагностику з хворобою Гіршпрунга, оскільки прояви останньої можуть бути ідентичними вродженої низької кишкової непрохідності, в той час як тактика різна: при низькій кишкової непрохідності показана сама екстрена операція, при хворобі Гіршпрунга у новонароджених — консервативне лікування на першому етапі. З метою диференціальної діагностики проводиться ирригография. При низькій кишкової непрохідності виявляється різко звужена товста кишка (симптом мікроколонії), в той час як при хворобі Гіршпрунга товста кишка зазвичай різко розширена.

Слід підкреслити, що в пологовому будинку, на догоспітальному етапі, в разі підозри на вроджену кишкову непрохідність зазвичай буває досить оглядової рентгенографії. Додаткові дослідження з контрастною речовиною доцільно проводити в спеціалізованому хірургічному стаціонарі. Передопераційна підготовка повинна починатися в пологовому будинку. Основний її компонент — скасування ентерального харчування і регулярне спорожнення шлунка шляхом зондування. При низькій кишеч ної непрохідності, для якої характерні часті блювання та зригування, доцільно поставити постійний зонд в шлунок. Парентеральне харчування проводиться за загальноприйнятими для новонароджених правилам.

Вроджена кишкова непрохідність

Вроджена кишкова непрохідність — стан, що виникає при вадах шлунково-кишкового тракту і викликає порушення прохідності травної трубки.
Пороки, що супроводжуються вродженою кишковою непрохідністю:
• Пороки розвитку власне кишкової трубки (атрезії, стенози).
• Пороки розвитку, що призводять до здавлення кишкової трубки ззовні (кільцеподібна підшлункова залоза, аберантних посудину, ентерокістоми).
• Пороки розвитку кишкової стінки (агангліоз, нейрональная дисплазія, гіпогангліоз — хвороба Гіршпрунга).
• Недоліки, що викликають обтурацію просвіту кишки в’язким меконієм.
• Недоліки повороту кишечника і фіксації брижі (синдром Ледда, ізолірованнийзаворот середньої кишки, заворот ізольованою кишкової петлі). Прийнято розрізняти рівні кишкової непрохідності за рівнем дванадцятипалої кишки:
• Висока кишкова непрохідність
• Низька кишкова непрохідність.
Класифікація кишкової непрохідності за Ю. Ф. Ісаковим:

Висока кишкова непрохідність

повна непрохідність
странгуляційна (заворот середньої кишки, синдром Ледца).
Обтураційна (атрезія, перетинчастих стеноз дванадцятипалої кишки; кільцеподібна підшлункова залоза; аберантних посудину).
часткова непрохідність
Обтураційна (перетинчастих стеноз дванадцятипалої кишки; кільцеподібна підшлункова залоза; аберантних посудину).

Низька кишкова непрохідність

повна непрохідність
странгуляційна (заворот ізольованою кишкової петлі ущемлені внутрішні і зовнішні грижі).
Обтураційна (атрезія, стеноз: тонкої, товстої, прямої кишок і ануса; хвороба Гіршпрунга; ентерокістома; меконіальний ілеус).
часткова непрохідність
Обтураційна (стеноз: тонкої, товстої, прямої кишок і ануса; хвороба Гіршпрунга; ентерокістома; меконіальний ілеус).

Клініка вродженої кишкової непрохідності

Основні симптоми:
• Наявність тільки меконіальний стільця.
• Блювота з патологічними домішками.
Є характерні особливості клінічної картини при таких захворюваннях:

Атрезія дванадцятипалої кишки (вище великого сосочка дванадцятипалої кишки)

Поведінка, стан . спокійні, токсикоз і ексікоз з’являються з 2-х діб захворювання.
Початок захворювання: з першої доби життя.
блювота: відрижки і блювота молоком.
стілець: незначні, слиз зеленого кольору.
Живіт при огляді: здута епігастральній ділянці, нижня половина западає, живіт м’який, безболісний.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: розтягнутий шлунок, відсутній газ в петлях кишечника.

Атрезія дванадцятипалої кишки (нижче великого сосочка дванадцятипалоїкишки)

Поведінка, стан: спокійні, токсикоз і ексікоз з’являються з 2-х діб захворювання.
Початок захворювання: з першої доби життя.
блювота: у великій кількості, з зеленню, посилюється після годування.
стілець: незначна кількість меконію, слиз в прямій кишці.
Живіт при огляді: здута епігастральній ділянці, нижня половина западає, живіт м’який, безболісний.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: наявність двох газових бульбашок і двох рівнів рідини, затемнення нижньої половини черевної порожнини.

Стеноз дванадцятипалої кишки

Поведінка, стан: спокійна, виражена гіпотрофія.
Початок захворювання: поступове, протягом першого тижня життя.
блювота: відрижки і блювота з домішкою жовчі.
стілець: стілець незначні, звичайної консистенції.
Живіт при огляді: здута епігастральній ділянці.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: синдром «мегадуоденум» — розтягнута дванадцятипала кишка з рівнем рідини, уповільнена евакуація контрастної речовини.

Заворот «середньої кишки»

Поведінка, стан: напади неспокою, стан важкий — ексікоз, токсикоз, шок.
Початок захворювання: гостре, на 3-5 добу життя.
блювота: відрижки і часта блювота з домішкою жовчі і зелені.
стілець: слиз з домішкою крові.
Живіт при огляді: западає.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: дуоденостаз, розширення дванадцятипалої кишки.

Атрезія тонкої кишки

Поведінка, стан: спокійні; млявість, наростання токсикозу і ексикозу.
Початок захворювання: з 2-х діб життя.
блювота: значна, кишковим вмістом.
стілець: відсутні.
Живіт при огляді: рівномірний здуття живота, видима перистальтика кишкових петель, пальпація безболісна.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: численні рівні рідини у верхній частині черевної порожнини.

меконіальний илеус

Поведінка, стан: неспокійні, важкі, наростання токсикозу.
Початок захворювання: з 2-х діб життя.
блювота: відрижки, блювота з незначним домішкою жовчі.
стілець: відсутні.
Живіт при огляді: здуття живота, пальпуються заповнені меконієм петлі тонкої кишки.
Оглядова рентгенограма черевної порожнини: затемнення черевної порожнини, рівні рідини у верхній частині черевної порожнини.

діагностика

Зондування шлунка: велика кількість жовчі і мелени характерна для високої непрохідності, при непрохідності вище великого сосочка дванадцятипалої кишки і зони пілоруса — застійної вміст не має жовчі, наявність кишкового вмісту характерна для низької непрохідності. Оглядова рентгенограма черевної порожнини в вертикальному положенні дитини: два рівня рідини у верхній частині черевної порожнини і затемнення нижніх відділів живота свідчать про високу повну кишкову непрохідність, численні рівні рідини в верхів’ях частині черевної порожнини характерні для низької непрохідності.

Лікування вродженої кишкової непрохідності

При вродженої кишкової непрохідності показано оперативне лікування, характер якого визначається анатомічним варіантом недоліки (розправлення завороту, поділ спайок, резекція кишки, дуоденоеюностомія та інше).

Хірурги в Москві

Вроджена кишкова непрохідність Сергейко Анатолій Анатолійович 9 відгуків записатися

Ціна: 1700 руб.
спеціалізації: хірургія. Ендоскопія.

Сергейко Анатолій Анатолійович

Ціна прийому: 1700 руб.

Записатися на прийом 1700 руб.

Вроджена кишкова непрохідність Бунакова Олена Олександрівна 41 відгук записатися

Ціна: 1500 руб.
спеціалізації: хірургія .

Бунакова Олена Олександрівна

Ціна прийому: 1500 руб.

Записатися на прийом 1500 руб.

Вроджена кишкова непрохідність Ользеев Ігор Сергійович 13 відгуків записатися

Ціна: 1500 руб.
спеціалізації: хірургія .

Ользеев Ігор Сергійович

Ціна прийому: 1500 руб.

Записатися на прийом 1500 руб.

Вроджені Кишкова непрохідність

Вроджена кишкова непрохідність у дітей становить 10-15% від загальної кількості гострої кишкової непрохідності.

У новонароджених етіологічними факторами вродженої кишкової непрохідності є пороки розвитку кишкової трубки в ембріогенезі (атрезії, стенози, подвоєння), пороки, які пов’язані з порушенням іннервації і кровопостачання кишкової трубки (вроджений пілоростеноз, мегадуоденум, неврогенний ілеус і хвороба Гіршпрунга), ротаційні аномалії і ті , які розвиваються внаслідок незавершеного повороту кишкової трубки, — синдром Ледда (заворот середньої кишки зі здавленням дванадцятипалої кишки тяжами очеревини, які фіксують ви соко розташовану сліпу кишку).

Однією з причин вродженої кишкової непрохідності можуть бути аномалії розвитку інших органів. Це неправильний розвиток підшлункової залози, яка охоплює у вигляді хомута дванадцятипалу кишку, яка звужує її просвіт, аберантних судини, дефекти діафрагми, кісти і пухлини, аномалії жовткового протоки.

Пороки розвитку кишкової трубки формуються в період органогенезу — перші 3-4 тижні внутрішньоутробного розвитку, коли відбуваються процеси формування кишкової стінки, просвіту кишок. В процесі розвитку кишкова трубка проходить стадію проліферації епітелію, внаслідок чого просвіт кишки повністю закривається. Надалі процес вакуолизации в нормі повинен привести до відновлення її просвіту, але за певних умов ця фаза порушується і просвіт кишкової трубки залишається закритим. У разі порушення реканалізації на невеликій ділянці він закритий тонкою перетинкою — мембранозная атрезія. Якщо просвіт кишкової трубки закривається на великій відстані, утворюється атрезія у вигляді фіброзного тяжа. Іноді вона виникає внаслідок недорозвинення відповідної гілки брижових судин.

Атрезія може бути одиночної і множинною. Найчастіше ці пороки виникають в ділянках складних ембріональних процесів — великого сосочка дванадцятипалої кишки, в місці переходу дванадцятипалої кишки в тонку, в дистальному відділі клубової кишки.

Перехід з первинного ембріонального положення — фази фізіологічної ембріональної грижі — відбувається шляхом обертання кишкової трубки. Порушення цього процесу (його затримка) на різних етапах призводить до виникнення різних вад, які можуть бути причиною кишкової непрохідності. У разі затримки обороту на першому етапі дитина народжується з незавершеним поворотом кишок. При цьому середня кишка (від дванадцятипалої до середини поперечної ободової) залишається фіксованою в одній точці в проекції відходження верхньої бріжеечной артерії. Петлі тонкої кишки розташовані в правій половині черевної порожнини, сліпий — в епігастральній ділянці під печінкою або в лівому підребер’ї, а товста кишка — зліва. Внаслідок такої фіксації виникають умови для розвитку завороту навколо кореня брижейки і для розвитку гострої странгуляційної кишкової непрохідності.

Якщо порушується другий етап обертання, сліпа кишка, яка розташована в епігастральній ділянці, фіксується ембріональними тяжами попереду від дванадцятипалої кишки, стискаючи її. Можливе поєднання здавлення дванадцятипалої кишки і завороту навколо верхньої брижової артерії — синдром Ледда повний, при відсутності завороту — неповний. Атипове розташування сліпої кишки разом з червоподібного відростка ускладнює діагностику гострого апендициту у дітей старшого віку і навіть у дорослих.

Якщо порушується третій етап обороту, змінюється фіксація кишкових петель, яка призводить або до утворення складчастих дефектів або до формування різних заглиблень і ямок, в яких можуть обмежуватися кишкові петлі. Відповідно до цього подібні аномалії вважають помилковими або істинними внутрішніми грижами.

Особливими за своєю природою є аномалії розвитку інших органів, які призводять до кишкової непрохідності. Меконіевой ілеус виникає внаслідок вродженого кістофіброза підшлункової залози. Недостатня ферментативна активність і відсутність панкреатину сприяють підвищенню в’язкості меконію, який закупорює просвіт клубової кишки перед клубово-слепокішечние клапаном (баугиниевой заслінкою).

За класифікацією С.Я. Долецька. під час діагностики та визначення лікувальної тактики необхідно враховувати види вродженої кишкової непрохідності, а саме повну і часткову, яка в свою чергу ділиться на високу, тонкокишечную і низьку — толстокишечную.

До високої відносять такі вади розвитку: атрезія дванадцятипалої кишки, початкового відділу тонкої кишки; внутрішній стеноз дванадцятипалої кишки, зовнішній стеноз — синдром Ледда або його окремі компоненти; кільцеподібна підшлункова залоза; аберантних посудину.

До тонкокишечной відносять: атрезія клубової кишки, внутрішній стеноз клубової кишки, дуплікатура (ентерокістома); обмеження у природженому дефекті брижі; істинні внутрішні грижі; ізольований заворот середньої кишки; помилкові внутрішні грижі; меконіальний ілеус.

До низькою відносяться аноректальні пороки розвитку.

Відповідно до класифікації Г.А. Баірова ці пороки за течією діляться на гострі, хронічні та рецидивуючі. Кожен з них відноситься до високої або низької кишкової непрохідності.

Пренатальна діагностика вродженої кишкової непрохідності полягає у визначенні рівня #&45;-фетопротеїн, УЗД, дослідженні амніотичної рідини на каріотип. Все це дозволяє в деяких випадках виявити групу ризику серед вагітних жінок і ставити питання про переривання вагітності.

Багатоводдя зустрічається в 50% всіх випадків високої атрезії кишечника, його наявність є показанням до УЗД плоду.

Підвищення концентрації жовчних кислот в амніотичної рідини при багатоводді є діагностичною ознакою атрезії кишечника.

Інша методика полягає в паркані амніотичної рідини і має назву "амніоцентеза9quot ;. Для попадання в амніотичну порожнину, голкою проколюють черевну стінку матері і матку і забирають приблизно 20-50 мл рідини. Ця процедура зазвичай не проводиться до 14-й тижня вагітності в зв’язку з недостатньою кількістю рідини до цього часу. Рідина аналізують на #&45;-фетопротеїн. Ця речовина є білком плода, який у високих концентраціях присутній в амніотичної рідини при вадах черевної порожнини, гастрошизис, омфалоцеле. Цей білок присутній також в сироватці крові матері, де він може бути визначений, хоча і з меншою вірогідністю, ніж в амніотичної рідини.

клінічна картина вродженої кишкової непрохідності багато в чому залежить від рівня і виду кишкової непрохідності. При високій кишкової непрохідності у новонароджених з перших годин життя виникає блювота, іноді безперервна, з домішками жовчі, якщо перешкода локалізується нижче великого сосочка дванадцятипалої кишки (рис. 1, 2). Дуже швидко розвиваються явища ексикозу та аспіраційної пневмонії. У дітей з високою вродженої кишкової непрохідності, як правило, спостерігається відходження меконію. Якщо місце перешкоди знаходиться вище від великого сосочка дванадцятипалої кишки, кількість і колір меконію незмінені і відходження його спостерігається на 4-у добу. При низькій кишкової непрохідності кількість меконію значно менше, консистенція його більш в’язка, сіруватого кольору. Ці особливості обумовлені неможливістю пасажу жовчі і амніотичної рідини в дистальні відділи кишок. При атрезії і субтотальних стенозах буває одноразове виділення зміненого меконію або виділення невеликими порціями протягом перших 2 діб.

Вроджена кишкова непрохідність

Мал. 1. Види мембран дванадцятипалої кишки (по Г. А. Баірова): по типу: а — суцільна; б, в — множинна; по локалізації: г — супрапапілярная; д — інфрапапілярная; за формою: е — поперечна; ж — лейковідная; з — мешковидная.

Вроджена кишкова непрохідність

Мал. 2. Варіанти порушення прохідності дванадцятипалої кишки при вадах розвитку підшлункової залози (схема по Г.А. Баірова):

а — кільцеподібна підшлункова залоза;

б — клешневідние головка підшлункової залози;

в — додаткова часточка підшлункової залози в стінці дванадцятипалої кишки, яка звужує просвіт кишки

Поведінка дитини з високою кишковою непрохідністю в 1 у добу звичайне. З погіршенням загального стану дитина відмовляється від годування.

В динаміці відбувається прогресивне зменшення маси тіла до 250 г за 1-е добу. На 2-ге добу з’являються перші ознаки зневоднення.

Визначається зміна конфігурації живота. У верхніх відділах (епігастральній ділянці) він роздутий, в нижніх — запалий. Живіт зазвичай м’який, безболісний. При наявності завороту кишечника дитина неспокійний, живіт напружений, болючий.

Рентгенологічне дослідження починають з оглядової рентгенограми органів черевної порожнини в прямій і бічній проекції у вертикальному положенні дитини. При високій кишкової непрохідності в прямій проекції видно два газові міхура з горизонтальними рівнями рідини в відповідно розтягнутому шлунку і дванадцятипалої кишці, подібна картина визначається на знімках в бічній проекції. Діагностична цінність дослідження підвищується в разі введення розчину барію сульфату: 1 чайну ложку барію сульфату розчиняють в 30-50 мл зцідженого грудного молока. Інші відділи черевній порожнині не візуалізуются внаслідок припинення подачі газу в петлях кишечника.

Наявність зазначеної рентгенологічної картини і клінічних даних дає підстави вважати діагноз високої кишкової непрохідності безсумнівним, але для остаточного його підтвердження Г.А. Баїра пропонує проводити ірігографію (40-60 мл водорозчинного контрастної речовини) для уточнення розташування товстої кишки. Якщо ободова кишка, яка частково заповнюється контрастною речовиною, розташована зліва, слід вважати, що у новонародженого заворот середньої кишки. Уточнення причини непрохідності дає можливість обґрунтувати правильність розрахунку часу на передопераційну підготовку.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з іншими вродженими захворюваннями, які мають подібні клінічні ознаки.

пілороспазм проявляється в перші дні після народження блювотою, яка має непостійний характер і менш частою, ніж в разі вродженої кишкової непрохідності. У блювотних масах при пилороспазме немає домішки жовчі, як і при непрохідності дванадцятипалої кишки вище від великого сосочка дванадцятипалої кишки. Оглядові рентгенограми в двох проекціях дозволяють уточнити діагноз завдяки характерному для вродженої кишкової непрохідності симптому двох чаш і відсутності (або невеликій кількості) газу в петлях кишечника.

Природжений пілоростеноз, який характеризується частковою непрохідністю кишечника, має схожі ознаки: здуття епігастральній ділянці з наявністю видимої перистальтики шлунка, постійної блювотою, мізерними випорожненнями, гіпотрофією. Разом з тим постійна забарвлення жовчю застійних блювотних мас повністю виключає наявність у дитини вродженого пілоростеноза. Для підтвердження діагнозу проводять рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, під час якого виявляють великий газовий міхур в проекції розширеного шлунка, в петлях кишок визначається рівномірний розподіл газу. Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною.

при вродженої діафрагмальної грижі може спостерігатися блювота, але на перший план виступають ознаки порушення функцій дихальної та серцево-судинної систем. Рентгенологічне дослідження вказує на переміщення петель кишечника в грудну порожнину.

родова травма головного мозку проявляється блювотою з домішками жовчі, відходження меконію не порушено. При травмі головного мозку визначаються симптоми пошкодження центральної нервової системи. Діагноз підтверджується рентгенологічно і при УЗД.

при низької вродженої кишкової непрохідності всі симптоми захворювання розвиваються повільніше: спочатку з’являється здуття живота, відходження меконію відсутня. Після введення газовідвідної трубки або постановки клізми у новонародженого виділяються шматочки безбарвної слизу. Блювота починається пізніше, з 3-го дня життя. Блювотні маси забарвлені жовчю, потім набувають меконіевой характер і неприємний запах — "калових блювота". На 2-е — 3-ю добу після народження з’являється рухове збудження, дитина стукає ніжками, відмовляється від їжі або смокче дуже мляво. Стан поступово погіршується, наростають явища інтоксикації, шкіра набуває сіро-землистий колір; дитина млявий, адінамічен, живіт збільшений, перистальтика кишок посилюється, стає видимою через передню черевну стінку. Перкуторно відзначається тимпанічний відтінок перкуторного звуку над всією черевною стінкою, аускультативно — рідкісні, глухі кишкові шуми.

Порушення водно-електролітного обміну і явища токсикозу розвиваються повільно, якщо немає некрозу і перфорації перерозтягнутому сліпого кінця кишки з розвитком меконіального перитоніту. Стан дитини різко погіршується: безперервна блювота, підвищення температури тіла, передня черевна стінка пастозна; виражений венозний малюнок, м’які тканини промежини і пахової області набряклі і гіперемована. Передня черевна стінка напружена. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини видно роздуті петлі кишок з множинними рівнями, що характерно для непрохідності клубової і товстої кишок. При непрохідності тонкої і клубової кишок, меконіевом Ілеус визначають кілька великих газових міхурів і широкі рівні рідини. Перфорація розширеного відділу кишок вище від місця непрохідності рентгенологічно характеризується наявністю вільного газу в поддиафрагмальном просторі черевної порожнини.

При підозрі на низьку кишкову непрохідність доцільним є введення водорозчинного контрастної речовини в пряму кишку, при цьому рентгенологічно визначається різко звужена товста кишка.

Диференціальну діагностику низької вродженої кишкової непрохідності проводять з паралітичної кишкової непрохідності та хворобою Гіршпрунга.

для паретичною кишкової непрохідності характерно повільне початок на тлі важкого основного захворювання (перитоніт, пневмонія, сепсис, ентероколіт тощо.). Меконій у дитини відходить нормально після постановки клізми або газовідвідної трубки. Введення контрастної речовини в пряму кишку під час рентгенологічного дослідження допомагає в диференціальної діагностики, при цьому при паретичною кишкової непрохідності виявляють добре сформовану пряму і сигмоподібної кишки з нормальним просвітом.

При хвороби Гіршпрунга (За винятком гострої декомпенсації), на відміну від вродженої кишкової непрохідності, можна домогтися відходження газів і калових мас консервативним методом (масаж живота, введення газовідвідної трубки, постановка клізми). Заключний діагноз підтверджується при контрастному рентгенологічному дослідженні в двох проекція — при хворобі Гіршпрунга визначають розширення просвіту товстої кишки з наявністю звуженої зони аганглиоза.

Хронічна кишкова непрохідність розвивається головним чином внаслідок стенозу дванадцятипалої кишки, здавленні її кільцеподібної підшлунковою залозою або ембріональними тяжами. Значно рідше можуть бути стенози дистальних відділів травної системи, частіше внаслідок пухлинного процесу.

Клінічні прояви часткової кишкової непрохідності: виникає блювота, дитина бспокойний, апетит знижений, маса тіла не збільшується. Діагноз підтверджується за допомогою рентгенконтрастного дослідження травної системи з барію сульфатом (всередину). Характерним є супрастенотіческое розширення кишки з затримкою барію сульфату в ній.

Рецидивна кишкова непрохідність найчастіше пов’язана з заворотом середньої кишки або здавленням кишечника у внутрішній грижі, має хвилеподібний перебіг з періодами загострення з ознаками гострої кишкової непрохідності. Дитина збуджений, скаржиться на біль в животі, займає вимушене положення; у важких випадках розвивається больовий шок.

Пальпаторно визначається різка болючість в області пупка, явища перитоніту, посилення перистальтики. Після постановки клізми всі ознаки тимчасово зникають.

Лікування вродженої кишкової непрохідності залишається актуальною проблемою в хірургії дитячого віку. Результат лікування залежить від своєчасної діагностики, адекватної хірургічної корекції вад розвитку, індивідуальної передопераційної підготовки та раціонального ведення післяопераційного періоду.

Якщо діагноз встановлено своєчасно, в 1-у добу після народження, то передопераційна підготовка триває 3-6 ч. Проводять пункцію підключичної вени (по Сельдингеру); дитини зігрівають, вводять серцеві засоби, проводять оксигенотерапію, вводять через ніс шлунковий зонд для евакуації вмісту і промивання шлунка з метою профілактики аспіраційної пневмонії.

Якщо госпіталізація дитини пізня, на 2-3-у добу після народження, передопераційна підготовка триває до 12-24 годин при відсутності вродженого завороту середньої кишки. У цьому випадку, у зв’язку з небезпекою виникнення некрозу кишок, тривалість передопераційної підготовки скорочують до 3-4 ч. У передопераційний період діти знаходяться в кювезі при температурі 28-32 ° С, постійно отримують кисень, активно проводиться інфузійна терапія (10% розчин глюкози , білкові препарати) і протизапальна терапія.

При низькій кишкової непрохідності передопераційна підготовка триває 2-3 години, що обумовлено важкими ускладненнями, які рано розвиваються (перфорація кишки, перитоніт), метою передопераційної підготовки є зігрівання дитини, введення серцевих засобів, вітамінів, антибіотиків, промивання шлунка, у важких випадках (при наявності інтоксикації і гіпертермії) — активна інфузійна терапія.

Хронічну і рецідівірюущую кишкову непрохідність треба намагатися оперувати в плановому порядку. Ступінь і тривалість передопераційної підготовки багато в чому залежать від загального стану хворого і ступеня ендогенних порушень.

Оперативне втручанняз приводу вродженої кишкової непрохідності у новонароджених: проводять правобічний парамедіальний розріз завдовжки до 9-10 см. Характер втручання залежить від виду непрохідності. При атрезії і внутрішньому стенозі худої і клубової кишок виконують резекцію атрезірованой кишки разом з розширеним її відділом (на 15-20 см), так як цей відрізок неповноцінний у функціональному плані. Іноді діаметр приводить кишки зменшують за допомогою інтестіноплікаціі, що зберігає абсорбуючу поверхню слизової оболонки. Для тонкої кишки фізіологічним є анастомоз кінець в кінець. Для кращого зіставлення кінців петель кишок використовують методику Rehbeіn клинчастого висічення протівобрижеечного краю дистального кінця кишки. Накладають однорядний вкручувати шов атравматичними голками.

При атрезії і внутрішньому стенозі дванадцятипалої кишки виконують подовжню дуоденотомію на 1 см вище від місця перешкоди. Перегородку циркулярно висікають до переходу слизової оболонки на стінку кишки. На слизову оболонку після визначення локалізації великого сосочка дванадцятипалої кишки накладають циркулярно шви. Рану дванадцятипалої кишки зашивають дворядні швом (рис. 3).

В останні роки надають перевагу дуодено-дуоденоанастомозу "кінець-в-конец9quot; з клиноподібною резекцією ділятірованой стінки. У разі широкого кільця підшлункової залози, роздвоєнні панкреато-біліарного протоки, коли papіlla faterі відкривається в верхньому відділі нижнього сегмента дванадцятипалої кишки використовують дуодено-еюноанастомоз на короткій петлі "бік у бік" однорядними інвертованими швами нитками PDS, Maxon 6/0 (Т.І.Даньшін, 2003). Треба пам’ятати про технічні помилки: поранення papіlla faterі, що вимагає пластики фатерового сосочка, і непідшиті вікні брижейки товстої кишки вище лінії швів анастомозу, де можуть обмежуватися як призводять, так і відводять петлі кишки.

При синдромі Ледда операція складається з усунення завороту середньої кишки шляхом повороту кишок навколо брижі по ходу годинникової стрілки і розсічення ембріональних тяжів, які здавлюють просвіт дванадцятипалої кишки. Не треба намагатися відновити нормальне положення сліпої кишки і її фіксацію в правої клубової області, так як подібні маніпуляції ускладнюють операцію і призводять до рецидиву кишкової непрохідності (рис. 4). Т.І.Даньшін і співавтори (2003) формують дуодено-еюнальная вигин шляхом підгортання дуоденум під верхню бріжеечную артерію і перекриття нижньої горизонтальної гілки 12 — палої кишки парієтальної очеревиною.

Під час операцій при кільцеподібної підшлунковій залозі (Рис. 5) і аберантних судини показано накладення обхідного позадіободочний анастомозу між дванадцятипалої і худої кишками.

При меконіальної Ілеус для усунення кишкової непрохідності проводять резекцію найбільш розширеного і заповненого меконием ділянки із застосуванням подвійного ілеостоміі по Микуличі (рис. 6) і У-образного анастомозу з подальшим промиванням просвіту кишки ферментами підшлункової залози і зачеревним закриттям свища.

Мал. 3 Дуоденотомія з видаленням мембрани: а — висічення мембрани, б — ушивання слизової оболонки, в — збереження мембрани на рівні великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Вроджена кишкова непрохідність

Вроджена кишкова непрохідність

Мал. 4. Операція Ледда (схема за Г. А. Баірова): а — расправление завороту шляхом звернення петель кишок проти годинникової стрілки; б — перетин тяжів очеревини, які здавлюють дванадцятипалу кишку; в — переведення товстої кишки вліво

Вроджена кишкова непрохідність

Мал. 5. Дуоденоеюноанастомоз при кільцеподібної підшлунковій залозі

(Схема по Г.А. Баірова)

Вроджена кишкова непрохідність

Мал. 6. Подвійна ілеостомія по Микуличі (схема за Г. А. Баірова)

В післяопераційному період протягом 3-4 діб проводять парентеральне харчування. Шлунок постійно дренують тонким зондом через носовий хід. Через рот годування починають тільки після відновлення перистальтики кишечника і появи випорожнень.

Після операції з приводу кишкової непрохідності діти перебувають під диспансерним спостереженні: в динаміці визначають збільшення маси тіла; коректують вигодовування; проводять лікування дисбактеріозу, ферментативної недостатності і анемії.

При важких формах тонкокишковій непрохідності після великої резекції термінального відділу тонкої кишки і ілеоцекального заслінки виникає синдром короткої кишки. Ентеральне годування призводить до діареї, стеатореї, дегідратації і виснаження. Проведення тривалого парентерального харчування сприяє одужанню дітей. Метаболічні розлади виникають значно рідше. Але сім’я таку дитину повинна бути забезпечена соціально-психологічною підтримкою.

Летальність при хірургічному лікуванні новонароджених з вадами розвитку кишечника за останні роки поступово зменшується до 10,6% (Т.І.Даньшін, 2003). Основними її причинами є: недоношеність, легенева патологія, поєднані важкі аномалії розвитку інших органів, серцева недостатність, септичні ускладнення, які погіршують перебіг основного захворювання.

188.123.231.15 © studopedia.ru Чи не є автором матеріалів, які розміщені. Але надає можливість безкоштовного використання. Є порушення авторського права? Напишіть нам.

/ Додатковий матеріал. Вроджена кишкова непрохідність

Вроджена кишкова непрохідність.

Під гострою кишковою непрохідністю (ОКН) розуміють виникли, різні за своєю природою розлади просування кишкового вмісту з характерною клінічною картиною, структурними і функціональними зрушеннями в ряді органів і систем.

ОКН становить 3-5% всіх невідкладних захворювань черевної порожнини. Незважаючи на порівняно невелику частоту серед інших захворювань, проблема лікування кишкової непрохідності залишається актуальною, що знаходить відображення у високій післяопераційної летальності, що досягає 14-25%.

Різні форми непрохідності кишечника, що спостерігаються у дорослих, можуть зустрічатися і в дитячому віці. Частота окремих видів непрохідності у дітей, за даними Н.Е.Суріна (1952), наступна:

1.Врожденная непрохідність 10,4%

2.Механіческая непрохідність 80,3%

А) інвагінація 40,8%

Б) обтурація 20,1%

В) странгуляція 13,4%

3. Динамічна непрохідність 9,3%

Вроджена кишкова непрохідність (ВКН) може виникнути в різних відділах кишечника і залежить від ряду порушень розвитку внутрішньоутробного періоду.

Її причинами можуть бути різні пороки розвитку. Умовно об’єднуються в кілька груп:

Пороки розвитку кишкової трубки (атрезії, стенози);

Пороки розвитку, що викликають здавлення кишкової трубки ззовні (кільцеподібна ПЖЖ, аберантних посудину, ентерокістома);

Пороки розвитку кишкової стінки (агангліоз — хвороба Гіршпрунга, нейрональная дисплазія, гіпогангліоз);

Пороки, що призводять до обтурації просвіту кишки в’язким меконієм (меконіевой илеус примуковісцидозі);

Порушення повороту і порок фіксації брижі (синдром Ледда, і ізольований заворот середньої кишки).

Етіологія вад розвитку кишечника МУЛЬТИФАКТОРНОЇ. Можливі як спорадичні випадки, так і спадкові синдромальні форми.

Травна трубка в процесі розвитку проходить «солідну» стадію, коли пролиферирующий епітелій повністю закриває просвіт кишечника. Виникає слідом за цим процес вакуолизации закінчується відновленням просвіту кишкової трубки, проте в певних умовах остання фаза порушується, і кишковий просвіт залишається закритим.

Якщо процес реканалізації порушений на невеликій ділянці, то кишковий просвіт закритий тонкою перетинкою (перетинкова атрезія). У тих випадках, коли процес реканалізації вже почався, в перетинці утворюються отвори різної величини (перетинчастий стеноз). При закритті просвіту на великому протязі атрезія має характер фіброзного тяжа.

Причиною цієї форми може бути недорозвинення відповідної гілки брижових судини. Атрезія може бути множинною ( «сосискова» форма).

Одночасно з процесами, що відбуваються всередині кишкової трубки, і її швидким ростом в довжину відбувається внутрішньоутробний, нормальний поворот середньої кишки (від дванадцятипалої до середини поперечної ободової). Процес обертання включає три періоди.

Перший період з 5 по 10 тиждень. В цей час трубка росте швидше, ніж черевна порожнина, утворюється так називаемоя фізіологічна ембріональнаягрижа. Частина кишкової трубки обертається навколо верхньої брижової артерії як навколо осі в напралении проти годинникової стрілки на 90 і 180 градусів. При порушенні обертання кишкова трубка повертається черевну порожнину загальним конгломератом, в результаті залишається загальна брижа, що є сприяючим моментом до виникнення ізольованого завороту.

Другий період триває від 10 до 12 тижнів ембріогенезу і полягає в поверненні середньої кишки в досить виросла черевну порожнину. Кишка продовжує обертання ще на 90 градусів. При порушенні нормального перебігу даного періоду — «середня кишка» залишається фіксованою в одній точці у місця відходження верхньої брижової артерії. При такій фіксації є умови для розвитку завороту навколо кореня брижі або гострої странгуляційної КН.

З 18-20 тижні внутрішньоутробного розвитку. При появі ковтальної функції у плода при атрезії формуються симптоми хронічної ВКН.

Заковтує навколоплідні води скупчуються над місцем атрезії, викликаючи розширення полого органу, а в пряму кишку спускаються лише маси сірого кольору, що складаються з епітелію і секрету кишкової трубки.

ВКН класифікують наступним чином:

Висока і низька (рівень поділу — дванадцятипала кишка);

Повна і часткова (атрезія, стеноз);

Обтурационная і странгуляційна.

Смуток і діагностика ВКН.

Два основні симптоми ВКН — відсутність стільця і ​​блювота з патологічними домішками.

Ведучий клінічний симптом високою КН — застійна блювота з домішкою жовчі і зелені незабаром після народження.

При низькій КН звертають увагу великі розміри живота при народженні дитини.

Странгуляционная КН проявляється раптовими нападами неспокою і плачу дитини. Цей вид непрохідності виникає гостро на 2-5 добу після народження.

Блювота — один з найбільш частих симптомів у новопожденних.

При функціональної КН відрижки і блювота бувають непостійні, обсяг блювотних мас менше обсягу годування, характерна позитивна динаміка при консервативному лікуванні.

Інфекційний токсикоз будь-якої етіології проявляється симптомами паретичною КН і блювотою спочатку чистим молоком, потім з домішкою жовчі, далі при прогресуванні захворювання — блювотою кишковим вмістом.

У разі механічної КН блювота з патологічними домішками — постійний прогресуючий симптом.

Для обтураційній КН характерна рвота- рідкісна, великим об’ємом, з патологічними домішками.

Рефлекторна рвота- часта, малими порціями, виникає. Як правило. При странгуляційної КН.

За характером застійного вмісту у новонароджених судять про рівень непрохідності.

Для високої КН вище фатерова сосочка характерна рясна блювота вмістом шлунку без домішок.

При атрезії дванадцятипалої кишки нижче фатерова сосочка буває блювота з зеленню (довгостроково існуючий застій).

При стенозі дванадцятипалої кишки обсяг і ступінь застою (жовч або зелень) залежить від ступеня стенозу.

Для гостро виник завороту середньої кишки на рівні дванадцятипалої кишки при незавершеному повороті характерна блювота з жовчю.

Блювота кишковими масами виникає при низькій кишкової непрохідності.

Оцінка вмісту прямої кишки.

При всіх видах атрезії кишечника нижче фатерова сосочка в прямій кишці містяться слизові пробки сірого кольору, після відходження яких стільця більше отримати не вдається. Ечлі непрохідність вище фатерова сосочка, то в прямій кишці замість мекония перебувати слиз, пофарбована в зелений колір.

Для странгуляцмонной непрохлдімості характерно виділення червоної крові зі слизом, тоді як при некротичному ентероколіті новонароджених з прямої кишки виділяється розріджений пінистий стілець з патологічними домішками і кров’ю.

При огляді живота оцінюють його розміри, ступінь здуття або западання, наявність об’ємних утворень, доступність для пальпації, локальну або розлиту болючість, ступінь м’язового напруження і роздратування очеревини. Наявність видимої і чутної перистальтики кишечника, характер зміни черевної стінки.

У дітей з високою КН живіт запалий, при низькій — роздутий.

У випадках неускладнених форм атрезії кишечника та інших видах обтураційній непрохідності живіт при пальпації м’який і безболісний, тоді як при странгуляціонной- хворобливий і напружений.

Важливий симптом механічної КН — посилення видимої і чутної перистальтики кишечника. А ослаблення перистальтики характерно для динамічної непрохідності.

Додаткові методи обстеження.

Важливе значення в пренатальної діагностики вродженої патології органів черевної порожнини має УЗД плоду.

Клінічне обстеження повинно включати огляд дитини по всіх органах і системах з детальним дослідженням живота, зондуванням шлунка з оцінкою кількості і якості шлункового вмісту, огляд вмісту прямої кишки.

ФЕГДС у новонароджених також служить інформативним методом для діагностики патології стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

У випадках КН обов’язково рентгенологічне обстеження. При ВКН виконують оглядові рентгенівські знімки черевної порожнини в 2 проекціях в вертикальному положенні дитини.

Два рівня рідини у верхньому поверсі черевної порожнини при затемненні нижніх відділів свідчить про високу повної КН, множинні рівні рідини в верхньому поверсі черевної порожнини — про низьку непрохідності.

У складних діагностичних випадках застосовують діагностичну лапароскопію.

Атрезія дванадцятипалої кишки.

Атрезія дванадцятипалої кишки локалізується частіше в дистальній її частини, стенози — в проксимальній.

Найчастіший тип атрезії — мембранозний. Мембрана може розташовуватися як вище, так і нижче фатерова сосочка. Приблизно у 21% хворих виявляють кольцевидную підшлункову залозу, яка в половині випадків буває причиною обструкції дванадцятипалої кишки.

Приблизно у двох третин хворих атрезія дванадцятипалої кишки поєднується з іншими вадами розвитку: у третини — синдромом Дауна, в 20% випадків-з вродженими вадами серця.

Клінічна картина атрезії дванадцятипалої кишки проявляється симптомами високої повної КН. З народження-блювота з застійним вмістом, западання живота, відсутність стільця.

Якщо атрезія вище фатерова сосочка — після народження рясна блювота шлунковим вмістом без домішок, при огляді через пряму кишку — вдається отримати слизові пробки зеленого кольору.

Для підтвердження діагнозу виконують оглядову рентгенографію органів черевної порожнини в 2 проекціях. При цьому виявляють два рівня рідини (в шлунку і дванадцятипалої кишці) при затемненні нижніх відділів черевної порожнини.

Показано екстрене хірургічне втручання після передопераційної підготовки. При мембранозной атрезії виконують дуоденотомію і висічення мембрани.

У разі кільцеподібної підшлункової залози — дуоденодуоденоаанастомоз.

Стеноз дванадцятипалої кишки.

Стеноз дванадцятипалої кишки становить приблизно 50% всіх стенозов кишечника; виникає він також як і атрезія, тільки перешкода нічого суцільне, а перфоровані. Звуження частіше локалізовано близько великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Клініка залежить від ступеня стенозу, проявляється симптомами високої КН. Ведучий симптом захворювання-блювота з домішкою жовчі, підсилює після годування. При огляді живота — здуття в епігастральній ділянці і западання в нижніх відділах. Стілець меконіальний, убогий.

Діагноз підтверджують рентгенологічно: на знімку черевної порожнини-видно два рівня рідини в верхньому поверсі бр.полості і різко знижене газонаполнение кишечника в нижніх відділах живота.

Лікування стенозу дванадцятипалої кишки оперативне — дуоденотомія з видаленням мембрани.

Заворот середньої кишки.

Початок захворювання — гостре, зазвичай на 3-5 день життя дитини.

Блювота — спочатку зригування, потім блювота з домішкою жовчі і зеленню.

Стул- може бути з домішкою крові, слизу.

Живіт — запалий, може бути чутна посилена перистальтика.

Загальний стан — у дитини можуть бути приступи занепокоєння, стан важкий, ексікоз, токсикоз, шок.

Діагностика-дані рентгенологічного обстеження: дуоденостаз, убоге газонаполнение петель кишечника, газова хмара в шлунку.

Лікування- оперативне: екстрене видалення завороту.

Початок захворювання-підгостре, з 4-5 доби життя.

Рвота- часта з домішкою жовчі.

Стул- спочатку убогий, потім відсутня.

Живіт роздутий в епігастральній ділянці. Загальна стан- у малюка відзначається занепокоєння, прогресуючий ексікоз. Токсикоз.

У діагностиці вирішальне значення рентгенологічного обстеження: ознаки дуоденостаза, розширення дванадцятипалої кишки.

Лікування — операція по Ледда (расправление завороту, розділення спайок).

Атрезія тонкої кишки.

Захворювання зазвичай починається на 2 добу. У клініці основний симптом — рясна блювота з домішкою жовчі і зелені. Стілець відсутній.

Живіт рівномірно здутий, присутній посилена перистальтика петель (симптом Вааля), пальпація живота болюча. Загальний стан дитини досить спокійне, наростання ексикозу і токсикозу, млявість.

Головну роль в діагностиці грає рентгендослідженні, при цьому виявляються підвищений газонаполнение петель тонкої кишки, наявність чаш Клойбера (нижня частина черевної порожнини затемнена).

Лікування- накладають ентероентероанастомоз.

Захворювання починається зазвичай на 2 добу життя.

При цьому з’являється зригування, блювота спочатку з жовчю, потім із зеленню. Стілець відсутній. З боку живота визначається здуття, пальпуються заповнені меконієм петлі тонкої кишки. Немовля стогне, сова ніжками, неспокійний. Ознаки токсикозу і ексикозу.

На оглядовій рентгенограмме- в більшій частині живота визначаються чаші Клойбера. Лікування- оперативне, накладають Т-подібний анастомоз, ферментотерапія.




Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *